Куда наносится удар чтобы сердце заработало

Прекардиальный удар: показания, техника нанесения, особенности

Внезапная сердечная смерть в последние годы является не такой редкостью, как раньше, и чаще стала встречаться даже у пациентов молодого возраста. Такое состояние может произойти где угодно – на улице, в общественном транспорте, на спортивных мероприятиях и т. д. В связи с этим любой человек, и не только медицинский работник, должен знать, как правильно и своевременно оказать неотложную помощь пострадавшему. Особенно это касается такой методики, как прекардиальный удар. Разумеется, при проведении такого удара существуют свои правила, которые и будут рассмотрены ниже.

Итак, прекардиальный удар является методом физического воздействия на грудную клетку пациента, у которого произошла остановка сердца. Такое воздействие способно перевести физические колебания передней грудной стенки и стенки сердца в электрическое возбуждение волокон сердечной мышцы, так как ткань сердца обладает свойством электрической возбудимости, в результате чего механическое ее раздражение способно обеспечить электроимпульсный ответ. Другими словами, механическое воздействие на область сердца является своеобразным механическим водителем ритма, благодаря которому вновь может запуститься нормальный сердечный цикл. Однако, ряд авторов склоняется к тому, что такого воздействия недостаточно для возникновения полноценной электрической систолы, способной обеспечить адекватный выброс крови в аорту, и, следовательно, обеспечить приток крови к головному мозгу. По поводу подобного воздействия на сердце в медицинской литературе велось немало споров, и все-таки в настоящее время:

Кольца Путина. Что хотел сказать диктатор странам СНГ? | Смотрите сами

Прекардиальный удар считается эффективным реанимационным пособием, но только в том случае, если у пациента действительно произошла остановка сердечной деятельности, а удар был осуществлен в первые 30-40 секунд после этого.

Когда необходимо выполнять прекардиальный удар?

Показанием для проведения данного реанимационного пособия при оказании первой помощи является отсутствие у пациента самостоятельного сердцебиения, которое обусловлено фибрилляцией желудочков и/или асистолией (остановкой сердца) вследствие иных нарушений ритма. Клинически асистолия, послужившая причиной клинической смерти, сопровождается такими признаками, как:

• Утрата сознания,
• Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях,
• Расширенные зрачки с отсутствием реакции на свет,
• Отсутствие самостоятельных дыхательных движений,
• Наличие синего оттенка на коже лица, шеи, кистей рук.

Если у врача имеется возможность проведения ЭКГ или кардиоскопии с помощью монитора на дефибрилляторе, можно достоверно выявить фибрилляцию желудочков, электро-механическую диссоциацию сердца и асистолию.

Алгоритм диагностики остановки сердца следующий:

1. Если человек упал и потерял сознание, следует окликнуть его, потормошить за плечо. Недопустимо бить человека по щекам, можно сбрызнуть лицо водой.
2. При отсутствии реакции – прощупать пульсовые колебания сонной артерии (под углом нижней челюсти), оценить наличие самостоятельных дыхательных движений – посмотреть, есть ли экскурсия грудной клетки, послушать ухом звук выдыхаемого воздуха или почувствовать выдыхаемый воздух своей щекой (алгоритм “посмотри, послушай, почувствуй”).
3. При отсутствии пульса и дыхательных движений – немедленно начинать выполнение прекардиального удара с дальнейшим непрямым массажем сердца и искусственной вентиляцией воздуха с помощью искусственного дыхания.

Когда нельзя наносить прекардиальный удар?

Данное реанимационное пособие категорически не наносится при наличии пульса на сонной артерии и при наличии самостоятельных дыхательных движений. Это чревато возникновением остановки сердца у человека, который просто потерял сознание или находится в коме, а также у пациента с судорожным синдромом. То есть отсутствие сознания у пациента с нормальным сердечным ритмом может быть по ошибке расценено как клиническая смерть, в результате чего нанесение прекардиального удара может нанести непоправимый вред пациенту.

Если у пострадавшего наблюдаются открытые повреждения грудной клетки (открытые зияющие раны с массивным кровотечением, выпадение в просвет раны органов грудной полости), а также визуально можно определить переломы ребер (деформация ребер, выпирающие части ребер), выполнение прекардиального удара бессмысленно. В таком случае следует дождаться приезда медиков или спасателей.

Таким образом, единственным противопоказанием для выполнения прекардиального удара при целостном грудном каркасе без видимых повреждений является наличие пульса на сонной или бедренной артериях, а также наличие самостоятельного сердечного ритма на кардиограмме или на кардиоскопе дефибриллятора.

Относительно пациентов детского возраста следует отметить, что проведение прекардиального удара категорически противопоказано детям до 7 лет в связи с большой вероятностью повреждения внутренних органов. Данной категории пострадавших сразу начинают выполнение непрямого массажа сердца.

Техника выполнения прекардиального удара

Итак, правильно прекардиальный удар наносят определенным образом. После того, как человек упал и потерял сознание, оказывающий помощь (далее, реаниматор), в течение 30-60 секунд должен выполнить ряд последовательных действий:

1. Перевернуть пациента на спину, уложив его на твердую ровную поверхность (пол, земля). Ни в коем случае нельзя оказывать реанимационные мероприятия на мягкой кровати, так как грудная клетка будет “вдавливаться” в мягкую поверхность, при этом желаемого эффекта от механического сотрясения грудной стенки достигнуто не будет.
2. Проверить пульс на сонной артерии (под углом нижней челюсти) или на бедренной артерии (в паху).
3. При отсутствии пульса следует отдать голосовую команду находящимся рядом людям с целью экстренного вызова скорой помощи или спасателей. Недопустимо тратить драгоценное время на поиск телефона самому, так как счет идет на секунды. При отсутствии рядом других людей следует громко позвать на помощь прохожих.
4. Одновременно с призывом о помощи необходимо обнажить пострадавшему грудную клетку. Недопустимо проводить прекардиальный удар человеку в рубашке, так как реаниматор может не заметить мелких металлических предметов в области грудины (нательный крест, металлические украшения, монеты и др). В последнем случае травматическое повреждение грудной клетки более вероятно.
5. После обнажения грудной клетки реаниматор накладывает указательный и средний пальцы нерабочей руки (левой для правшей, правой для левшей) на самую нижнюю часть грудины непосредственно над эпигастральной областью, то есть там, где ребра сходятся к грудине. Именно здесь находится самая уязвимая для травматического повреждения часть грудины – мечевидный отросток. Таким образом, реаниматор двумя пальцами прикрывает его в момент удара.
6. Теперь необходимо занести рабочую руку, сжатую в кулак, на высоту 20-30 см над грудиной пострадавшего. Правильное положение реаниматора при этом – реаниматор стоит сбоку от пострадавшего, лицом к нему. Рабочая рука, занесенная над грудной клеткой пациента, предплечьем направлена параллельно грудине пострадавшего (локоть реаниматора направлен к животу пострадавшего). При поперечном расположении предплечья (локоть направлен к реаниматору) повреждение грудины неизбежно. Со значительной силой следует дважды совершить один-два коротких удара в область неприкрытой части грудины.
7. Сразу же следует проверить пульс на крупных артериях. В любом случае, как при наличии пульса, так и при его отсутствии сразу же начинается непрямой массаж сердца в ритме 60-100 нажатий в минуту.
8. Прекардиальный удар более не выполняется, а проводится массаж сердца до приезда спасателей или не менее, чем в течение 30 минут от начала реанимации.

Рисунок: выполнение прекардиального удара

Если остановка сердца наступила в лечебном учреждении, нет смысла тратить время на поиски дефибриллятора, так как необходимо незамедлительно приступить к нанесению прекардиального удара. Если же дефибриллятор находится под рукой, например, когда остановка сердца произошла в палате интенсивной терапии, врачу-реаниматологу следует сразу же определить тип асистолии по кардиоскопу и начать проведение дефибрилляции с помощью электроимпульсной терапии.

Возможны ли осложнения при спасении жизни человека?

Единственным осложнением прекардиального удара является перелом ребер и грудины с возможным повреждением легких и плевры. Такое осложнение встречается очень часто, а повреждение легких – гораздо реже. Но в том случае, если с помощью удара и последующего массажа сердца удалось вернуть человека к жизни, перелом ребра вполне успешно поддается консервативному лечению, которое не вызывает значимого дискомфорта у пациента.

Видео: проведение прекардиального удара

Источник: clinic-a-plus.ru

Алгоритм проведения реанимации: как выглядит базовая доврачебная реанимация?

После прекращения кровообращения необратимые изменения в мозге наступают через 3—4 минуты. После этого спасение человека маловероятно, поэтому в экстренных ситуациях помощь придется оказывать тем, кто находится рядом, не дожидаясь скорой. Каков алгоритм проведения реанимации в этом случае, расскажет MedAboutMe.

Как определить, что человеку нужна реанимация?

Не каждый пострадавший нуждается в реанимационных мероприятиях. Проводят их лишь в том случае, если у человека отсутствуют дыхание и пульс.

1. По рекомендациям МЧС России, первое, что следует сделать — проверить, находится ли человек в сознании. Для этого можно аккуратно тормошить его и громко задавать вопросы о его состоянии.
2. Если реакции нет, надо проверить дыхание. Сначала освобождают дыхательные пути — если во рту что-то есть, достают пальцами, обернутыми куском ткани. Если исключены травмы шеи, можно запрокинуть голову, если нет — просто постараться выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Дальше следует оценить движение грудной клетки, дыхание также можно проверить, подставив руку возле носа или рта пострадавшего.
3. У человека без сознания надо прощупать пульс. Лучше всего делать это на крупных сосудах — бедренной (в паху) или сонной артерии (на шее).

Любому пострадавшему нужно обязательно вызвать скорую. Если пульс и дыхание есть, человека укладывают на бок, чтобы он мог свободно дышать. Если пульс и сердцебиение отсутствуют, начинают базовую реанимацию.

Непрямой массаж сердца

По новым стандартам проведения реанимации достаточными действиями будет непрямой массаж сердца.

1. Пострадавшего нужно положить на спину на жесткую поверхность.
2. Скрестить ладони, выпрямить руки в плечах и ритмично надавливать на центр грудины. Руки должны находиться перпендикулярно к телу пострадавшего.
3. Давление должно быть достаточным, грудина должна прогибаться на 5—6 сантиметров.
4. Частота надавливаний — 100—120 в минуту.

Непрямой массаж сердца нужно проводить до прибытия скорой или прекращать в том случае, если у человека появились признаки дыхания и сердцебиения. Данные действия лучше проводить с помощником, сменяясь с ним каждые две минуты.

Искусственное дыхание

Стандартная сердечно-легочная реанимация (СЛР) сочетает непрямой массаж сердца и искусственное дыхание: 30 нажатий и 2 вдоха с интервалом в 10 секунд. Однако остановка массажа сердца даже на этот короткий промежуток времени ухудшает результаты СЛР у взрослых. Что касается детей, согласно American College of Cardiology, полная и правильно проведенная СЛР более эффективна для предотвращения неврологических осложнений. При этом врачи отмечают, что только непрямой массаж сердца все равно лучше, чем отсутствие реанимационных действий.

Искусственное дыхание может быть небезопасно для человека, оказывающего помощь, поскольку повышает риск инфицирования. Поэтому если принято решение все же проводить такие действия, лучше использовать мешок Амбу.

Ошибки при проведении СЛР

Наиболее частая ошибка — прерывание непрямого массажа сердца. Особенно опасны промежутки более 10 секунд.

Самым распространенным осложнением базовой реанимации, по данным МЧС России, является перелом ребер из-за сильного давления на грудину. Это достаточно неприятное последствие, но, по данным исследования испанских врачей, глубокая компрессия значительно повышает шансы на выживание. Поэтому не стоит отказываться от проведения реанимации или проводить ее недостаточно интенсивно, опасаясь перелома ребер.

Источник: medaboutme.ru

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам представляет сбой четкий алгоритм действий, рекомендуемый к использованию среди пациентов, требующих неотложной помощи. Правила первой помощи важно знать не только врачам, но и обычным людям. Четкие действия по отношению к пострадавшему человеку могут сохранить ему жизнь до приезда медиков, предотвратить многие тяжелые последствия.

Когда необходима реанимация

Наступление клинической смерти пациента сопровождается отсутствием пульса, дыхания и реакции зрачков на свет. Если это не вызвано серьезной травмой или другими болезнями, несовместимыми с жизнью, такое состояние обратимо. Оптимальное время для проведения реанимационных действий – это не более пяти минут после наступления смерти. Если же помощь оказана позже, возникает угроза развития тяжелых осложнении со стороны центральной нервной системы и других внутренних органов.

Помощь человеку при развитии клинической смерти должна оказываться, согласно специально разработанной реанимационной программе. К основным задачам здесь относят восстановление кровообращения, дыхания клеток головного мозга и функций центральной нервной системы. Обладание знаниями основ СРЛ и практическими навыками в этой области дает реальные шансы спасти человеку жизнь.

Показания к проведению

При развитии клинической смерти у пациента необходимо использовать базовый комплекс действий, во многих случаях помогающий вернуть больного к жизни. Для этого важно знать симптомы такого состояния. Все признаки смерти делят на первичные и вторичны. В первом случае речь идет о следующих проявлениях у человека:

• отсутствие пульса в области крупных сосудов (асистолия);
• бессознательное состояние (кома);
• отсутствие сужения зрачков при ярком свете (мидриаз);
• отсутствие дыхания у пострадавшего (апноэ).

Апноэ подтверждается полной неподвижностью грудной клетки. Чтобы понять, что дыхание, действительно, отсутствует, следует наклониться к пациенту, прислушаться. Еще один вариант – поднести к его рту зеркальце. При наличии слабого дыхания оно запотеет.

Чтобы удостовериться в асистолии, нужно найти сонную артерию. В других местах прощупать пульс довольно тяжело, так как у больных в бессознательном состоянии систолическое давление часто снижается до показателей 60 мм рт. ст. Для пальпации сонной артерии следует положить средний и указательный палец на средину шеи, затем переместить их влево или вправо до впадины. Здесь пульс четко ощущается. Если же он отсутствует, речь идет о наступлении клинической смерти.

Реакция окружающих при остановке сердца у человека должна быть немедленной

Для определения мидриаза нужно открыть веко пострадавшего. Если зрачок не сужается при попадании света, это свидетельствует об остром недостатке питания кровью и кислородом тканей головного мозга.

Среди вторичных признаков следует отметить бледность кожных покровов, утрату мышечного тонуса, полное отсутствие рефлексов. При обнаружении вышеописанных проявлений у пациента следует незамедлительно приступить к сердечно-легочной реанимации.

Когда реанимация противопоказана?

Первичная реанимация пациентов по новому стандарту проводится с целью спасения жизни пациента. Дальнейшая профессиональная помощь оказывается в условиях стационара квалифицированными специалистами. Если летальный исход наступил вследствие длительного течения у человека различных патологий, которые не поддаются терапии, целесообразность и эффективность проводимых мероприятий по спасению жизни ставится под вопрос. К таким заболеваниям относят онкологические образования, тяжелую сердечную недостаточность и другие несовместимые с жизнью состояния.

Кроме этого, нет шансов на спасение жизни при развитии следующей симптоматики:

• охлаждение тела;
• образование трупных пятен;
• помутнение и сухость слизистой оболочки глаз;
• появление феномена кошачьего глаза;
• затвердение мышц.

Эти признаки свидетельствуют о наступлении биологической смерти, не поддающейся реанимации.

При наличии признаков биологической смерти реанимация не проводится

Важно! Проводить реанимационные действия целесообразно лишь в случае наступления клинической смерти, не вызванной серьезными дегенеративными процессами у пациента.

Алгоритм действий

По новым стандартам оказания реанимации, помощь человеку должна состоять из таких этапов:

1. Определение симптомов, вызов бригады скорой помощи.
2. Осуществление непрямого массажа сердца.
3. Искусственное дыхание.
4. Дифебрилляция.
5. Применение методов интенсивной терапии.
6. Медикаментозное лечение асистолии и других состояний.

Алгоритм действий проводится, согласно рекомендациям American Heart Association. Для удобства каждый из этапов проведения помощи обозначается буквами – А, В, С, D, Е. Рассмотрим каждый из них подробнее:

• Airway (А) – восстановление проходимости дыхательных путей. Проводится процедура с помощью интрубации трахеи. Цель мероприятия – устранение угрожающего жизни нарушения;
• Breathing (В) – искусственное поддержание дыхательной функции человека. Здесь применяют технику «рот в рот». Для предотвращения заражения рекомендуется использовать мешок Амбу;
• Circulation (С) – проведение непрямого массажа сердечной мышцы для обеспечения восстановления циркуляции крови по организму;
• Disability (D) – определение невралгического статуса, оценивание жизненно важных функций пострадавшего;
• Exposure (Е) – оценка внешних признаков у пациента, купирование состояний, угрожающих жизни.

Помощь должна осуществляться с передерживанием всех рекомендаций

Вышеописанные стандарты сердечно-легочной реанимации разработаны для врачей. Людям, которые проводят первую доврачебную помощь, необходимо обладать знаниями и навыками в области проведения первых трех пунктов.

Правила для обеспечения безопасности пациента и реаниматора до приезда скорой помощи
Для повышения эффективности реанимационных действий и безопасности всех участников процесса во время оказания помощи следует придерживаться следующих рекомендаций:

• во время осуществления СЛР пострадавший и человек, выполняющий реанимацию, должны находиться в безопасных условиях. Часто помощь необходима людям после аварии на дороге или заводах. Все действия проводятся подальше от дороги или опасного оборудования;
• при проведении реанимации нужно позвать прохожих или соседей, так как присутствие нескольких человек облегчит и ускорит процедуру;
• если не удается прощупать пульс, нельзя зацикливаться на этом. Нужно оценить другие жизненно важные функции пациента (дыхание, реакцию зрачков на свет);
• зрачки перестают реагировать на свет только спустя несколько минут после остановки сердца. Этот нюанс следует обязательно учитывать, не тратить драгоценного времени.

Помощь должна осуществляться в безопасных условиях

Чем скорее будет оказана помощь больному, тем больше шансов сохранить его жизнь, предотвратить гибель клеток головного мозга, следовательно, избежать тяжелых осложнений.

Техника выполнения реанимационных мероприятий

Без медицинского образования и специальных навыков по выполнению реанимационных действий можно использовать лишь три техники оказания помощи. К ним относят прекардиальный удар, непрямой массаж сердечной мышцы, искусственное дыхание. В карете скорой помощи и стационаре медикам доступны такие виды реанимации, как фибрилляция и прямой массаж сердца. В сочетании с этими процедурами используются необходимые медикаментозные средства.

Прекардиальный удар

Этот способ является заменителем процедуры фибрилляции сердца. Его целесообразно выполнять в течение первых нескольки секунд после остановки сердца. При этом действия реаниматолога должны быть следующими:

1. Если позволяет ситуация, положить больного на спину, поверхность должна быть ровной. Если пульс не прощупывается в области сонной артерии, следует немедленно приступить к проведению техники.
2. Два пальца располагают в области грудной клетки, в районе мечевидного отростка. Удар наносится рукой, согнутой в кулак, немного выше этой области.
3. При дальнейшем отсутствии пульса человек, осуществляющий помощь, должен приступить к непрямому массажу сердца.

Прекардиальный удар помогает запустить сердце

Важно! Прекардиальный удар не используется для реанимации пациентов, не достигших 8 лет. Это может только усугубить ситуацию из-за получения травмы.

Компрессия грудной клетки

Другое название этой реанимационной техники – непрямой массаж сердечной мышцы. Для правильного и эффективного выполнения процедуры следует придерживаться таких рекомендаций:

• пострадавший должен лежать на устойчивой поверхности. Это поможет предотвратить смещение тела во время выполнения массажа;
• не имеет значения, с какой стороны будет находиться реаниматолог во время сеанса. Здесь внимание следует обратить только на правильное расположение рук. Они должны находиться в нижней части грудины;
• руки соединяются замком или кладутся одна на другую в области на 3 – 4 см выше мечевидного отростка. Надавливания осуществляются только ладонями, пальцами работать не нужно;
• сдавливание грудной клетки выполняется за счет массы тела реаниматолога. Так как каждый человек обладает своей массой тела, во время сеанса нужно следить за тем, чтобы грудная клетка не продавливалась более чем на 5–6 см. Если нажатия будут более сильными, можно травмировать пострадавшего.

Часовой промежуток между толчками не должен превышать 1–2 сек. Длительность самого надавливания – менее секунды. Кроме этого, важно учитывать возрастные особенности пациента.

Непрямой массаж сердечной мышцы осуществляется двумя ладонями

Если речь идет о реанимации грудного ребенка, толчки осуществляются пальцем, а не ладонью. Ладонью компрессия проводится в более старшем возрасте ребенка. Эффективной процедура компрессии грудной клетки считается при появлении пульса у пациента.

Искусственное дыхание

Перед проведением искусственной вентиляции легких следует убедиться в отсутствии во рту посторонних предметов, препятствующих нормальному дыханию. Для этого пациента кладут на спину, голова должна быть максимально запрокинута назад. Под шею нужно положить свернутое полотенце или валик из любых подручных предметов. После этого человек, оказывающий помощь, должен выполнить пробный вдох через рот. Если грудная клетка потерпевшего не поднимается, нужно осмотреть рот, устранить посторонние предметы.

После устранения препятствий для осуществления искусственного дыхания алгоритм его выполнения следующий:

1. Вдохи выполняются через рот. Одновременно с этим реаниматолог должен закрывать нос человека, находящегося без сознания. Это обеспечит попадание воздуха именно в легкие.
2. При выполнении процедуры нужно следить за тем, поднимается ли грудина пострадавшего.
3. Количество вдыхаемого воздуха должно составлять около 1 л. За 60 секунд следует выполнить около 12 вдохов. Между ними должен быть перерыв не менее 5 секунд.

Если во время вдоха у больного вздымается чревная полость, следует насторожиться. Это явление может свидетельствовать о попадании воздуха в желудок.

Искусственное дыхание обеспечивает поддержание жизни до приезда медиков

Важно! Наиболее эффективным искусственное дыхание оказывается при его сочетании с непрямым массажем сердечной мышцы. Такой вид помощи следует выполнять вдвоем.

Помощь больному в условиях стационара

После доставки пострадавшего в больницу реанимация продолжается с использованием таких техник, как прямой массаж сердечной мышцы, дефибрилляция и применение медикаментов.

Прямой массаж сердца

Этот вид реанимационной помощи осуществляют исключительно в условиях стационара. Проводится техника так:

• доктор рассекает грудину человека, что обеспечивает прямой доступ к органу;
• выполняется ритмичный массаж сердца, позволяющий восстановить поступление крови в сосуды всего организма.

Эффективность массажа зависит от многих факторов, среди которых следует выделить время наступления смерти, профессионализм врача, причины, приведшие к остановке сердца.

Дефибрилляция

Этот метод подразумевает использование специальной аппаратуры – дефибриллятора. С его помощью врачи проводят воздействие на сердце электрическим током. Такая процедура оказывается эффективной при тяжелых состояниях у пациентов с такими нарушениями, как фибрилляция желудочков, супревентрикулярная и желудочковая тахикардия. Если же произошла полная остановка сердца, метод считается нецелесообразным.

Дефибрилляция проводится в стационаре с помощью специального оборудования

Использование медикаментов

При осуществлении реанимации врач вводит необходимые медикаментозные средства в вену или трахею пациента. Внутримышечные уколы при этом обладают низкой эффективностью, используются крайне редко.

Наиболее часто для сохранения жизни человека используют такие средства:

В зависимости от вида заболевания и развившейся симптоматики у человека применяют многие другие медикаменты. Среди них нужно выделить антикоагулянты, гипотензивные и гипертензивные средства, транквилизаторы и другие.

Сердечно-легочная реанимация, по новым стандартам, – это ряд мероприятий, направленных на выход пострадавшего из клинической смерти. К основным мероприятиям во время оказания помощи относят искусственное дыхание и компрессию грудной клетки. После госпитализации решение о виде реанимационных действий принимается врачами в экстренном порядке в зависимости от состояния пациента.

Источник: med-ram.ru

Сердечно-легочная реанимация у взрослых

В основе мероприятий, проводимых у пациентов с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, выполняемых на месте происшествия, при транспортировке, в операционной и отделении реанимации, а также при п

#06/06 Ключевые слова / keywords: Неотложная помощь, Emergency care
2006-08-25 00:00
109067 прочтений

В основе мероприятий, проводимых у пациентов с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, выполняемых на месте происшествия, при транспортировке, в операционной и отделении реанимации, а также при последующей реабилитации. Самым уязвимым и при этом очень важным звеном является первичный реанимационный комплекс, проводимый на месте происшествия, поскольку через 3–5 мин после остановки кровообращения и дыхания при обычной температуре тела развиваются необратимые изменения головного мозга пострадавшего.

Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения. Выявление первичной остановки дыхания (инородные тела дыхательных путей, электротравма, утопление, поражение центральной нервной системы (ЦНС) и др.) маловероятно на догоспитальном этапе, так как к моменту прибытия бригады скорой помощи успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Причиной первичной остановки кровообращения могут быть острый инфаркт миокарда, аритмия различного характера, электролитный дисбаланс, тромбоэмболия легочной артерии, разрыв и расслоение аневризмы аорты и т. д.

Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция и электромеханическая диссоциация. Асистолия может быть первичной или вторично развиться после фибрилляции желудочков. В первом случае шансов на успех реанимации больше, во втором, при истощении резервов миокарда, — меньше. Иногда изолинию на электрокардиограмме (ЭКГ) воспринимают как асистолию, но она может наблюдаться и при неисправности электрокардиографа, случайном отсоединении электродов, низкоамплитудной ЭКГ и т. п. Электромеханическая диссоциация характеризуется наличием электропродукции сердца, но отсутствием сокращения миокарда.

При фибрилляции возникают разрозненные, беспорядочные, неэффективные сокращения миокарда. И здесь имеют значение применение прекордиального удара и рано выполненная дефибрилляция.

Признаками остановки кровообращения являются: потеря сознания; отсутствие пульса на сонных артериях; остановка дыхания; судороги; расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых трех признаков.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) не показана, и ее можно не начинать в случаях: если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин; больные заранее зафиксировали свой отказ от СЛР.

В иных случаях при оказании помощи на догоспитальном этапе СЛР начинается немедленно.

Поводом для прекращения СЛР является отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов СЛР в течение 30 мин.

СЛР на догоспитальном этапе

Она включает в себя элементарное поддержание жизни (по П. Сафару) или первичный реанимационный комплекс (по А. Зильберу):

• восстановление проходимости дыхательных путей;
• искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и оксигенацию;
• непрямой массаж сердца.

Кроме того, производятся мероприятия (рис. 1) специализированного реанимационного комплекса (по А. Зильберу), включающего:

• электрокардиографию и дефибрилляцию;
• обеспечение венозного доступа и введение медикаментозных средств;
• интубацию трахеи.

Восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить «тройной прием Сафара» — разогнуть голову в шейном отделе позвоночника; выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх; открыть рот. Если невозможно исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, ограничиваются выдвижением челюсти и открытием рта.

Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, так как это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3–5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен, то выполняют прием Геймлиха: ладонь реаниматолога укладывается на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку укладывают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии. После чего также пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

В связи с опасностью инфицирования реаниматолога при контакте со слизистой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используется ряд приспособлений: устройство «ключ жизни»; пероральный воздуховод; трансназальный воздуховод; фаринго-трахеальный воздуховод; двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб); ларингеальная маска.

Большим шагом вперед явилось создание ларингеальной маски. Ларингеальный масочный воздуховод представляет собой интубационную трубку, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которая надевается на гортань. Манжета, прилегающая к краю маски, раздувается вокруг гортани, обеспечивая герметичность по ларингеальному периметру. Ларенгеальная маска обладает множеством преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если к этому имеются противопоказания.

Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнять интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилегочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно вводить некоторые медикаменты.

ИВЛ. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воздушной смесью. Каждое вдувание должно занимать 1–2 с, а частота дыхательных движений составлять 12–16 в минуту. Адекватность ИВЛ оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригадой скорой помощи обычно используются либо воздуховод, либо лицевая маска и мешок Амбу, либо интубация трахеи и мешок Амбу.

Непрямой массаж сердца. После остановки кровообращения в течение 20–30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости, что позволяет его «запустить». Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и легких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией рекомендуется при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекордиальный удар (1–2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

При проведении непрямого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одна ладонь реаниматолога располагается на нижней трети грудины по средней линии, вторая упирается в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания — 1 с, интервал между компрессиями — 0,5–1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на 5–6 см. При выполнении каких-либо лечебных мероприятий перерыв в тракциях не должен превышать 5–10 сек. Критериями эффективности непрямого массажа сердца являются появление пульсовых толчков на сонных артериях, артериальное давление на уровне 60–70 мм рт. ст., изменение цвета кожных покровов.

Если помощь оказывает один реаниматолог, то на два вдувания воздуха выполняются 15 тракций, если работают два реаниматолога, то на одно вдувание воздуха осуществляется 5 тракций.

Рисунок 2. Алгоритм неотложной помощи при фибрилляции желудочков

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС). Это важнейший компонент СРЛ. ЭДС эффективна только при сохранности энергетического ресурса миокарда, т. е. при регистрации на ЭКГ крупноволновых осцилляций от 0,5 до 1 мВ и более (рис. 2).

Если же отмечаются низкие, аритмичные, полиморфные осцилляции, а также асистолия, то начинают с ИВЛ, непрямого массажа и медикаментозной терапии (рис. 3), добиваются перехода асистолии или мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую фибрилляцию и применяют ЭДС.

Первый разряд для ЭДС — 200 Дж, при неэффективности второй — 300 Дж, при неэффективности третий — 360 Дж. Перерыв между разрядами минимальный — для контроля ритма. Непрямой массаж сердца и ИВЛ прерываются только на момент разряда. Если первая серия из трех разрядов оказывается неэффективной, то на фоне продолжающейся ИВЛ, непрямого массажа сердца, медикаментозной терапии проводится вторая серия разрядов в той же последовательности.

В настоящее время на догоспитальном этапе применяются автоматические наружные дефибрилляторы, в этом случае ЭКГ регистрируется с электродов дефибриллятора, приложенных к грудной клетке. Дефибриллятор регистрирует ритм сердца и производит его автоматический анализ; при выявлении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков конденсаторы автоматически заряжаются, и прибор дает разряд. Эффективность автоматических дефибрилляторов очень высока. Кроме автоматических, используются полуавтоматические наружные дефибрилляторы.

Медикаментозная терапия при сердечно-легочной реанимации. Медикаменты при СЛР могут вводиться: в периферическую вену; в центральную вену; в трахею.

По понятным причинам внутримышечный путь введения не показан. При наличии возможности катетеризируется периферическая вена. Если реаниматолог опытный и хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот способ. Проблема в том, что в этом случае приходится прерывать реанимационные мероприятия, а перерыв больше, чем на 5–10 с нежелателен.

Внутритрахеальный путь удобен, если выполнена интубация трахеи, в крайнем случае можно ввести препараты в трахею через перстнещитовидную мембрану. Эндотрахеально допустимо вводить адреналин, атропин, лидокаин. Препараты лучше развести в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Адреналин остается средством выбора при остановке кровообращения. При асистолии и электромеханической диссоциации он «тонизирует» миокард и помогает «запустить» сердце, мелковолновую фибрилляцию переводит в крупноволновую, что облегчает ЭДС. Дозы: по 1–2 мг внутривенно струйно с интервалом 5 мин, суммарно обычно — до 10-15 мг.

М-холинолитик атропин снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость и, возможно, способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Он показан при брадисистолии и асистолии. Дозы — 1 мг, можно повторить через 5 мин, но не более 3 мг за время реанимации.

Все антиаритмические препараты оказывают депрессивное действие на миокард и небезвредны для организма пациента. При развившейся фибрилляции желудочков их следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток ЭДС, поскольку они, подавляя желудочковую эктопию затрудняют восстановление самостоятельного ритма.

Лидокаин считается одним из наиболее эффективных средств при рефрактерной фибрилляции желудочков, устойчивой желудочковой тахикардии и тахикардиях неясной этиологии с широким комплексом QRS. Доза для насыщающего внутривенного введения — 1,5 мг/кг струйно (обычно — 75–100 мг). Одновременно начинается введение поддерживающей дозы 2–4 мг в мин. Для этого 1 г лидокаина разводится в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Показанием к введению гидрокарбоната натрия можно считать затянувшуюся более чем на 15 мин реанимацию, если остановке сердца предшествовали выраженный метаболический ацидоз или гиперкалиемия. Доза — 1 ммоль/кг, внутривенно однократно, при повторном введении она уменьшается вдвое. Некоторые авторы считают, что при адекватных реанимационных мероприятиях гидрокарбонат натрия следует вводить только под контролем кислотно-основного состояния, поскольку организм значительно хуже адаптируется к алкалозу, чем к ацидозу.

В качестве инфузионных растворов целесообразно использовать 0, 9% раствор хлорида натрия, но наиболее эффективен раствор лактата Рингера по Хартману, а из коллоидов — растворы со средней молекулярной массой, содержащие гидроксиэтилкрахмал — волювен или венофундин.

Во всех случаях показана экстренная госпитализация по витальным показаниям в отделение реанимации и интенсивной терапии.

И. Г. Труханова, доктор медицинских наук, доцент
Е. В. Двойникова, кандидат медицинских наук, доцент
Самарский государственный медицинский университет, Самара

Источник: www.lvrach.ru