1.1. Поликлиника оказывает Застрахованному медицинские услуги, в соответствии с настоящим договором, на основании предоставления Застрахованным документа удостоверяющего его личность, действующего страхового полиса ДМС (медицинской страховой карточки) Страховщика с приложением программы ДМС и включение Застрахованного в списки предоставляемые Страховщиком Поликлинике.
1.2. Основанием предоставления медицинской помощи Застрахованному, не включенному в списки, является наличие у такого Застрахованного действующего страхового полиса ДМС (медицинской страховой карточки) Страховщика с приложением Программы ДМС и гарантийного письма от Страховщика, с предъявлением Застрахованным документа удостоверяющего его личность.
1.3. Основанием предоставления медицинской помощи Застрахованному, направленному в Поликлинику из другого ЛПУ, является наличие у такого Застрахованного действующего страхового полиса ДМС (медицинской страховой карточки) Страховщика, направления ЛПУ и гарантийного письма от Страховщика, с предъявлением Застрахованным документа удостоверяющего его личность.
📑 Стоматологические услуги по полису ДМС
1.4. Медицинские услуги оказываются Застрахованному на основании Программы ДМС Страховщика, которая подлежит обязательному согласованию с Поликлиникой при подписании действующего договора и является приложением к действующему договору.
1.5. Медицинские услуги оказываются Застрахованным только в порядке предварительной записи по предъявленным Застрахованными документам, указанным в п.1.1. / п.1.2 / п.1.3. действующего договора.
1.6. Для получения медицинских услуг Застрахованный, предъявив документы, указанные в п.1.1. / п.1.2 / п.1.3. действующего договора, должен обратиться к специалисту по работе со страховыми компаниями для оформления амбулаторной карты пациента, в которой, после сверки со списками Страховщика, специалистом проставляется регистрация и дата.
1.7. После получения Застрахованным медицинских услуг, Застрахованный обязан сдать специалисту по работе со страховыми компаниями амбулаторную карту пациента.
1.8. Амбулаторные карты пациентов являются собственностью Поликлиники и хранятся в регистратуре.
1.9. В ходе оказания медицинской помощи Застрахованный информируется о необходимости соблюдения и выполнения им рекомендаций врача и, что несоблюдение этого требования может снизить качество медицинской услуги и в таком случае Поликлиника не несет ответственности за снижение качества медицинской услуги.
1.10. В ходе оказания медицинской помощи Поликлиника определяет объем (в соответствие с Порядками оказания медицинской помощи и стандартами клинико-статистических групп по заболеваниям), характер, сроки (дату, время) предоставления медицинских услуг.
1.11. В ходе оказания медицинской помощи Застрахованный должен доводить до сведения медицинского персонала необходимую информацию о состоянии своего здоровья; выполнять рекомендации лечащего врача, записанные в амбулаторной карте пациента или других медицинских документах; незамедлительно сообщать врачу о побочных явлениях, осложнениях возникших в процессе диагностики и лечения.
Полис ОМС и полис ДМС, в чём принципиальная разница.
1.12. В случае отказа от предварительной записи на получение медицинской услуги, Застрахованный или Страховщик обязаны уведомить об этом Поликлинику не менее чем за два часа до назначенного времени.
1.13. В случае некорректного поведения Застрахованного (в том числе явка в алкогольном, наркотическом опьянении и т.п.), ему может быть отказано в оказании медицинских услуг. О данном факте Страховщик письменно уведомляется Поликлиникой.
1.14. В случае нарушения Застрахованным установленного Порядка оказания медицинской помощи, Застрахованный может быть откреплен от дальнейшего обслуживания в Поликлинике, Поликлиника письменно информирует о данном факте Страховщика.
1.15. В случае необходимости плановой госпитализации Застрахованного в стационар, Поликлиника выдает Застрахованному такое направление, а выбор стационара и согласование сроков госпитализации осуществляет Страховщик.
Источник: xn—-7sbhhramcgv.xn--p1ai
ОМС «на максималках», или Что такое ДМС
Спрос на добровольное медицинское страхование (ДМС) ежегодно растет: россияне уделяют больше внимания состоянию своего здоровья, а страховые компании расширяют ассортимент доступных программ, чекапов и онлайн-услуг — телемедицины. При этом ДМС все чаще оформляют в качестве альтернативы государственной ОМС. Как устроено добровольное страхование и как по нему лечиться, рассказывает Mafin Media.
Что такое ДМС
Добровольное Медицинское Страхование — один из видов личного страхования, покрывающий расходы на медицинские услуги. Страховка оформляется в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.
Регулируется ДМС, как любой другой вид добровольного страхования, общими положениями Конституции и Гражданского кодекса РФ. Специального закона о ДМС нет. Страховые компании сами устанавливают и разрабатывают тарифы и правила полиса.
Как работает полис ДМС
По сути, система ДМС — коммерческий аналог государственной программы. Регламентируется полис договорными отношениями между страховой компанией и страхователем.
Страховая компания заключает договоры на оказание услуг с рядом клиник. При этом клиент страховщика платит за медицинское обслуживание не клинике, а страховой компании (страховую премию по договору ДМС). Спектр доступных услуг, как правило, всегда шире, чем по ОМС.
Медицинскую помощь по ДМС можно получить в различных медучреждениях, включая частные, специализированные, ведомственные и многопрофильные. Однако все услуги оказываются в рамках страховой программы.
Страховая программа — список медицинских услуг, которые будут оплачены страховой компанией при обращении страхователя в клинику.
Страховая компания предоставляет клиенту список медучреждений, в которые можно обратиться за лечением. Страхователь выбирает одну из указанных клиник и обращается за помощью.
Полис ДМС, как правило, еще предоставляет клиенту услугу «медицинского пульта» — своего рода «горячей линии», где врачи-кураторы выслушивают жалобы, подбирают необходимую клинику, консультируют о конкретной услуге (входит ли она в страховой пакет) и записывают к необходимому специалисту.
Однако услуги, включенные в полис, не безграничны и зависят от категории программы ДМС.
ДМС: самостоятельно или от работодателя
В России ДМС чаще всего оформляется в рамках соцпакета работодателя. Некоторые компании включают ДМС в трудовой договор. При этом программа остается добровольной: оформление полиса — опция для сотрудника, а не обязательство.
Подключение сотрудника к корпоративной программе добровольного медицинского страхования может произойти сразу при приеме на работу или спустя некоторое время, с увеличением трудового стажа. Например, через три месяца. Работодатель может аннулировать ДМС сразу же после увольнения сотрудника по собственному желанию или после положенной отработки в 14 дней.
Особенность корпоративного ДМС заключается в том, что программу страхования выбирает работодатель, сотруднику она может либо подойти, либо нет. Крупные корпорации предоставляют солидную страховку: выбирают высокие страховые суммы для застрахованного сотрудника. Кроме того, в ДМС могут быть вписаны близкие родственники: дети и супруги.
Полис ДМС можно оформить и как частное лицо. Однако заплатить за такую страховку в индивидуальном порядке придется больше, а прикрепление по такому полису обычно предполагается только к одной клинике. При этом страховая компания может отказать в оформлении страховки: помимо хронических заболеваний во внимание будет приниматься и предполагаемая частота обращений.
Какие услуги покрываются ДМС
В рамках договора в ДМС страховщиком устанавливается перечень медицинских услуг, которые покроет страховка.
Как правило, это:
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- помощь на дому;
- стоматология;
- скорая медицинская помощь;
- стационарная помощь.
Дополнительные или расширенные программы ДМС включают:
- ведение беременности и роды;
- медобслуживание в поездках;
- санаторно-курортное лечение.
Что обычно не входит в страховку
Страховые компании откажут в покупке полиса пациентам со следующими заболеваниями:
- онкозаболевания;
- наркологические;
- СПИД, ВИЧ;
- психические расстройства;
- опасные инфекционные болезни;
- туберкулез;
- хронический гепатит;
- почечная или печеночная недостаточность;
- системные поражения соединительной ткани;
- инвалидность I–II группы;
- врожденные аномалии.
Договор ДМС
Договор добровольного медицинского страхования включает стандартные блоки: основные термины, участники и объекты страхования, права и обязанности сторон и порядок взаиморасчетов.
В договоре всегда прописывается программа страхования, страховые риски, страховые случаи, страховая сумма и список медицинских учреждений.
Страховой случай в договоре ДМС определен точно — обращение застрахованного за медицинской помощью. Он обычно растянут во времени, и решение о его завершении принимает доктор. А страховое возмещение производится путем оплаты медицинских услуг.
Приложения к договору ДМС содержат всю дополнительную информацию, касающуюся программы страхования.
Источник: mafin.ru
Медицинская страховка ДМС для физических лиц
ДМС — это аббревиатура, обозначающая добровольное медицинское страхование. В отличие от ОМС (обязательное медицинское страхование) полисы подобного рода не являются обязательными. Следовательно, вы можете его оформить по собственному желанию.
Другой вопрос в том, что качество услуг в сравнении со стандартной страховкой, оказывается на несколько порядков выше.
Стандартный пакет услуг по программе добровольного медицинского страхования предполагает базовую медицинскую помощь, это:
- Страховая защита от номинального списка болезней.
- Базовое медицинское обслуживание.
- Лечение с выездом медика на дом.
У разных страховых компаний стандартный пакет предполагает видоизменяющийся набор услуг. Например, стоматологическая помощь является дополнительной опцией и ее придется купить отдельно.
Однако, вы можете приобрести расширенный медицинский полис. В этом случае вам станут доступны следующие услуги:
- Стоматологическое обслуживание (расширенное).
- Экстренная госпитализация (при необходимости).
- Обслуживание в отдельных аптечных сетях.
Если вы хотите раз и навсегда решить свои проблемы со здоровьем, то стоит приобретать премиальный ДМС для физических лиц. В этом случае вы получаете полноценное медицинское страхование. А лечением будут заниматься в лучших клиниках. У вас даже появится собственный личный врач, который всегда будет готов оказать вам своевременную помощь. Страховое покрытие это обеспечит.
Другой вопрос в том, что цена этого полиса будет выше.
Опции и программы
Естественно, указанные выше предложения по добровольному медицинскому страхованию не ограничиваются. В некоторых компаниях предлагаются модульное оформление полиса. Иными словами, вы сможете выбрать только то, что вам нужно. Например:
- Пакет по стоматологии (с его помощью вы сможете восстановить все свои зубы).
- Экстренная госпитализация (для тех, кто периодически отправляется в стационар поликлиники в силу разных хронических патологий).
- Онлайн-врач (вы получите консультацию, не покидая собственного жилища).
На территории Москвы вы можете оформить даже опцию экстренной медицинской помощи. Больше не придётся ждать машину часами, к вам приедут в любое время (днем и ночью).
- Для беременных (резервирование поликлиники).
- Периодическая диагностика (по целой группе врачей).
- Экстренная стационарная помощь (пригодится, если есть какое-то серьезное заболевание).
- Личный доктор (будет следить за вашим здоровьем и вам не придется его постоянно менять).
- Программы для диагностики по профилю (зависит от пола, возраста и других индивидуальных характеристик клиента).
Все в первую очередь зависит от наличия у вас тяжелых заболеваний. Страхование в этом случае будет более дорогим, чем для полностью здорового клиента. При необходимости, вы можете получать медицинское обслуживание отдельными пакетами.
Для граждан с детьми рекомендуется специализированное поликлиническое обслуживание. Для этого в компаниях предлагаются отдельные пакетные услуги, не входящие в базовый регламент ДМС.
Возможности ДМС
В добровольном медицинском страховании есть существенные нюансы. Если вы решите купить базовый пакет ДМС, то страхование покроет ограниченный набор услуг:
- Выдача листов нетрудоспособности.
- Покрытие стоимости лекарств (при госпитализации).
- Транспортировка в специальные учреждения (коммерческая или бюджетная поликлиника).
- Консультации от узкоспециализированных медиков.
- Внеочередное медицинское обслуживание.
- Ускоренное оформление пациента.
- Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается вне очереди.
Вы можете открыть наш калькулятор в режиме онлайн и посмотреть стоимость. Некоторые полисы ДМС позволяют пользоваться поликлиническими услугами в коммерческих больницах. А именно, в частных клиниках. Как вы понимаете, в таких учреждениях врачи будут совершенно другими.
Если вам нужно расширенное страхование, то медицинская помощь будет предоставлена в увеличенном объеме. Если программа страхования позволяет, то вы можете даже вызывать своего личного врача прямо на дом. Он окажет любую медицинскую помощь без особых ограничений по времени и при необходимости, госпитализирует вас на скорой.
О преимуществах и недостатках полиса ДМС
Преимущества медицинского обслуживания по расширенному полису даже сложно посчитать. Вам больше не придется беспокоиться о том, что заболевание усугубится, из-за некачественной работы врача. Вы получаете квалифицированное лечение, а клиника предоставит всё необходимое. Страховая компания покроет ваши расходы на медицинские услуги.
Плюс к тому, амбулаторно-поликлиническая помощь не ограничивается лишь базовым лечением. Фактически, вы получаете полный пакет услуг:
- Стоматология (включена в стандартный пакет или предлагается в виде отдельных опций).
- Периодическая диагностика и оперативное лечение.
- Наблюдение в узкоспециализированных отделениях.
- Личный врач.
- Приемлемая стоимость.
- Можно купить обслуживание в виде отдельных пакетов.
Естественно, есть и недостатки. К вопросу о том, из чего складывается цена. Обращайте внимание на то, как сконфигурирована тарифная сетка в компании. Обычно все предлагают какую-то стандартную амбулаторно-поликлиническую помощь за фиксированную стоимость.
В стандартный пакет добавляется и стоматология. Но лишь в виде лечения отдельных зубов. Покрыть полную замену челюсти и установку имплантов за номинальную стоимость у вас точно не получится. Для этого лучше докупить отдельный стоматологический пакет услуг. Или оформить премиальный полис и лечиться в платной клинике.
Необходимые документы
Для того чтобы оформить расширенный полис, вам придется предоставить:
- Паспорт.
- Базовый пакет документов (если оформляется для детей или по беременности).
Обращаем ваше внимание на тот факт, что компания может затребовать дополнительный пакет документов. При наличии у вас специфических болезней. После подачи заявки вам нужно будет заполнить расширенную анкету.
Обратите внимание на список клиник, для жителей Москвы он самый объемный. Если вы оформляете ДМС в регионах, список медицинских учреждений будет сильно ограничиваться.
Что делать при страховом случае?
Чтобы получить медицинскую помощь вам придется предоставить паспорт или любое другое удостоверение личности и сам полис страхования ДМС. Дополнительный пакет бумаг потребуется для детей:
- Паспорт законного представителя.
- Свидетельство о рождении.
Обращаем ваше внимание, что амбулаторно-поликлиническая помощь, оказанная без назначения врача, не будет входить в сумму покрытия. Аналогичным образом возмещения не будет в ситуации, если отсутствуют медицинские показания.
Компания может предусмотреть список исключений, по которому компенсация тоже выплачиваться не будет. Все что за пределами программы, не считается страховым случаем.
Обратитесь к нам уже сегодня, и мы расскажем вам, как заключить договор на ДМС. Для жителей Москвы возможна личная консультация. Для граждан из других регионов все консультации проводятся в режиме онлайн.
Источник: asccenter.ru