Мне обычно пособия путинские на первого ребёнка до 3 лет приходили 5 , либо 6,7 или 8 числа , никогда позднее не было , вот вчера было 10 число , денег так и не было , из за праздников в кармане ни копейки , так бы и не спрашивала если бы были .
Лучший ответ
Уважаемый получатель соц.выплат! Центр СФР по выплате по г.Москве и МО сообщает, что зачисление ежемесячной выплаты в связи с рождением первого ребенка за январь 2023г. будет произведено на Ваш расчетный счет досрочно не позднее 16.01.2023г. Выплата за февраль 2023г. будет произведена не позднее 03.03.2023г. Такая смс пришла мне. Путинских пока не было.
Людмила, Иресть задержка выплаты теперь досрочно называется ? Умора
Любка , я так понимаю, что по новым правилам в январе вообще не должны были переводить. А они будут. Досрочно.
Людмила, ужас , значит теперь они будут месяц в месяц ? Но тогда почему за декабрь платить не будут ? Поидее тогда за 2 месяца должны перечислить .
Любка , я так понимаю, что посфактум: прожили месяц — вот вам за него пособие. А раньше было наоборот: вот вам в декабре за декабрь.
Как ребенку заработать деньги в 12-15 лет? #shorts #воспитаниедетей #финансоваяграмотность
Людмила, нет раньше было наоборот , в январе за декабрь , теперь хотят в ноябре за ноябрь и при этом пропустить один месяц в выплатах .
Любка , ой дурдом.
Любка , Раньше наоборот месяц в месяц, а сейчас за предыдущий будут платить((((
Жанна Прекрасная, ой пипец .
Людмила, это что за правила такие где почитать?
Татьяна*, что то все очень странно .
Любка , ага. Всё на благо народа, говорили они
Татьяна*, это смс мне пришло перед новым годом. У нас же соединили ФСС и ПФР с этого года. Порядок выплат поменяли.
Людмила, Ясно
Людмила, т.е.в этом месяце не ждать или реально досрочно? я так вообще после года ребёнка стала их получать, сравнить не с чем.
Комментировать
Зачем вам пособия, если вы ненавидите нашу страну? Правительство. Служить мужа не хотите пускать, а пособия дай.
YoriksWife, он каждый месяц платил раньше патент по 5 тысяч и параллельно платил налог , сейчас он гражданин рф, он работает и платит налог , почему мы этого не достойны скажите мне ? Иресть мы государству должны , а оно не должно ?
Подскажите пожалуйста! Вот если выплату на первого ребенка одобрили когда ребёнку 4 месяца, то должны выплатить за прошлые месяца? Просто на гос услугах написано что выплаты назначены с 1.08.22 по 31.08.23. Сегодня пришла первая выплата, но только за один месяц. Или я не правильно что-то поняла?
Александра Бугашева, да до 6 месяцев за все месяца , могут пожаднее придти просто
Любка , спасибо ☺️
Раньше выплачивала соцзащита, месяц в месяц. То есть месяц декабрь, тут же за декабрь и начислили. А с 2023 года начисляет теперь социальный фонд. Он начисляется за предыдущий месяц, то есть за январь мы должны получить в феврале((( мне тоже пришло смс что за январь выплатят досрочно в январе. А за февраль в марте, получается в феврале никаких выплат((((
Жанна Прекрасная, дурдом какой то , придётся 2 месяца жит на 13 к видно .
Любка , дурдом не то слово, всё через одно место у нас как всегда
Жанна Прекрасная, ой не Wowремя муж уволился с работы , пипец , даже хлеб не на что купить , едим запасы и я так думаю это будет до марта пока он не приедет , а он уехал права получать в таджикистан .
Любка , блин(( вот это конечно вообще ппц((( я тоже чувствую придётся в долги влезать(((
Жанна Прекрасная, полная опа
А декабрь, что выкинули из года? Там выплаты не полагаются за декабрь?
Анастасия Саморукова, за декабрь получили в декабре же
Жанна Прекрасная, я не получила за декабрь путинское до 3 лет, до сих пор
Анастасия Саморукова, то есть у вас в декабре не было выплат?
Анастасия Саморукова, я тоже. Одобрили повторно 20 числа и тишина.
Вчера смотрела, в прошлом году тоже поздненько пришли путинские в январе — 17 числа. До 25 числа могут задержать по идее. Но когда я подавала В первый год мне в соцзащите сказали что бывает когда в какой-то месяц нет поступлений из бюджета тогда в следующем выплачивают за два. И в первый год реально была одна такая ситуация так что теоретически могут и в феврале перечислить но это крайний случай
Татьяна*, я надеюсь в январе перечислят , потому что нам минимум месяца 2 придётся на одни пособия жить , мужу с работы пришлось уволиться .
Любка , ахах) аналогично. Просто сидим дома, в садик и обратно ездим на проездной месячный купленный в прошлом году, едим то что дома завалялось
Татьяна*, мне интересно , а если нашим депутатам придётся жить на 13тр , они будут рады если они будут приходить неизвестно когда ?
Любка , а муж на работу не пробовал пойти?
Мама Аня, он работал , пришлось уволиться
Любка , думаю с их зп в 400тысяч они не нуждаются в 13)) мужу нужно на работу, ну на крайняк в такси можно подработать. мой перед нг увольнялся и устраивался на новую работу, пришёл расчёт, помимо праздников у нас в семье дни рождения в декабре, да и были моменты почему деньги разошлись (не шикуем), но он вышел в такси на 6 часов. Бывает на него нападает работун и раз в месяц может себе позволить повозить людейкто-то этим вообще живёт и получает хорошие деньги. сколько раз ездила сама или с ребёнком, мне многие рассказывали, что это их основная работа.
Вера во мне, у него прав нет водительских . Я имела ввиду чтоб депутатам нашим столько зарплату платили и неизвестно когда , каждый раз новая дата чтоб была . Он кстати как раз уехал в Таджикистан чтоб сдать на права , там дешевле чем у нас , на прежней работе ему платили копейки.
Любка , я поняла про депутатов, но они не на нашем месте как и мы не на их. а с работой пока учится можно и удалённо поискать, вон, в том же яндексе, причём не оператором.
Должны были по идее в декабре за 2 месяца выплатить, раз на праздники выпадает. До 1,5 так и пришло
Виктория, нет , до 1,5 должны были в декабре , но я их не получаю , получаю только до 3х лет , а вот до 3 лет как обычно .
Любка , если выпадает в праздничные дни, всегда платят заранее, в декабре мне приходила выплата до 1,5 два раза. Звоните, узнавайте
Виктория, ну праздничные дни они не целый месяц , я говорю на сайте гос услуг написано что срок пересючисления этой выплаты с 3 по 25 число каждого месяца , по этому досрочно не выплатили , а до 1,5 я вообще не получаю , мы подавали , а выплат нет , будем повторно подавать .
Виктория, это вам пришли декретные с работы, мне тоже 2 раза в декабре пришло
Принцесса, я не работаю
Виктория, я посмотрела , у них срок выплат с 3 по 25 число , то есть это мне ещё повезло что я в одно и то же время получала по крайней мере до 2023 года .
Виктория, выплата ушла в другое ведомство, поэтому в этот раз не так. Сейчас будет все с задержками
Annette, эвона как
Их передали пфр) они вообще обысно платили их за январь в декабре перед нг) мне приходило сообщение, что вроде как в январе до 16 должны прийти ) жду) но у нас это последняя выплата
Annette, странно как то , они платят в этом месяце за предыдущий за октябрь в ноябре , это я в пример привела , получается у вас должно остаться 2 выплаты , а на деле нифига , я с этим сталкивалась в 1 год , думала через месяц надо продлять , но прислали мне за 5 дней .
Любка , я не совсем поняла, если честно) Не знаю, у нас все ок)нам 23 будет 3, ну вот и должна получить . По-старому получила бы числа 29 декабря просто)перед нг) Платили фсс, но теперь пфр) я звонила, спрашивала, поэтому сказали в декабре не ждать точно, а может и в январе тоже) платят уже они) за декабрь -то всем дали, как обычно, если посмотреть выписку, написано выплата прекращена 01 01.2023) Плюс праздники, конечно, сейчас сразу не будет ) А вот что мне прислали)
Annette, переходят не в пфр , а в сфр , пфр с 1 января прекратили своё сущестWowание как и фсс .
Любка , ну не велика разница. Это не меняет вышесказанного никак
Annette, их передали в сфр, а платило фсс
Любка , соцзащита же платила, не?))
Татьяна*, фсс это и есть соцзащита , теперь пор и фсс объединились в сфр , а как отдельные ведомства прекратили своё сущестWowание .
Любка , неть) Фсс это фонд социального страхования, а соцзащита это департамент труда и социальной защиты населения. Знаю что они разные потому что получала два пособия из обоих — путинское и до 1,5 лет. Соответственно подавала заявления в оба так сказать собственноручно и пешком к ним ходила
Татьяна*, так для работающих и не работающих платят разные ведомства , мне говорили что перечисляет фсс , я честно говоря думала что это и есть соцзащита , мне когда подавала говорили так , да что работающим в декрете платит другое ведомство , какое не сказали ..
Любка , Аа. Ну мне соцзащита путинские платит. Но я не считаюсь работающей у ип беременных или с детьми в российском законодательстве причудливый статус
Татьяна*, ну видимо все таки считается как то по другому , налоги же платите .
Любка , да, платим, но там всё иначе) вот чтобы получить выплаты по больничным или по беременности и родам или уходу за ребёнком до 1,5 лет — надо в предыдущий год перед выплатами заключать отдельный договор с Фсс и платить взнос отдельный. Со следующего года выплаты по БиР у ИП хотят полностью убрать (закон ещё в стадии проекта), а взносы сделать вместо 5тыс за год — в районе 40 тыс за год причём почти все это время надо продолжать платить обязательные взносы за ип это ещё около 45 тыс в год
Татьяна*, то есть если родила в конце 2023 то выплат не будет так как не подала в 2022 году на договор с ними ? Что за хрень ? Вам что ещё до беременности нудно знать что в следующем году родите ? Или как я не поняла . Ого 45к как дорого , пусть себе депутаты уберут зарплаты лучше , чем херню всякую придумывают . Вот безработным все очень просто , а у им нихрена не просто получается ? Хотя и те и те при этом являются безработными ?
Любка , да, если где-то до июля беременеть то не успеешь заплатить заключить договор и получить выплату не получится (больничный оформляют по беременности и родам в 30 недель, этот срок должен быть в следующем году за уплатой взноса. Мне повезло я забеременела в августе, успела заключить тем же годом договор и оплатить взнос, 30 недель было в начале марта следующего года и я получила выплату
Любка , короче ипшницам надо становиться ясновидящими
Любка , вообще сын у меня удачно по времени зародился/родился с выплатами по беременности и родам, по уходу уложились в сроки; маткапитал стали давать на первого ребёнка, к тому же оказалось что за эти 2,5 года маткапитал стал хорошо индексироваться; коронавирусные доплаты мы тоже получали; по путинским прошли, как раз в наше подходящее время начали нормально учитывать на них доходы ип за ВЫЧЕТОМ расходов я себя одно время ощущала как Супер Марио, который идёт по дороге декретного и по пути монетки собирает
Любка , а то что пфр и Фсс слились это да, я когда платила в прошлом году взносы как ип в фсс там писали что реорганизация. Вообще любопытная конечно штука
Любка , а то что какие-то взносы и выплаты передают из ведомства в ведомство это вообще не новая практика… также взносы за омс и пенсию от ип в своё время перенесли в налоговую из пфр и тфомс. Хотя вроде не логично))
Источник: www.babyblog.ru
Вирус Эпштейна-Барр у детей
Вирус Эпштейна-Барр у детей проявляется в виде инфекционного мононуклеоза, ОРВИ или хронического заболевания.
Для большинства людей герпес – это «простуда на губах». Однако, вирус Эпштейна-Барр является разновидностью герпеса, но IV типа и «родственником» ветрянки, цитомегаловируса и простого герпеса. Вирус Эпштейна-Барр (как и остальные представители семейства герпесов) – очень широко распространен, до 95% населения земного шара являются его носителями. В 80% случаев заражение происходит в детском возрасте, чаще до 3 лет. Попав один раз в организм, инфекционный агент остаётся в нём пожизненно.
Вирус может размножаться только в клетках организма человека. Часть клеток под воздействием заболевания претерпевает изменения. Измененные клетки позволяют вирусу сохраняться в организме человека навсегда в «спящем» состоянии. При снижении иммунитета «хозяина» микроорганизм активируется, начинает размножаться и завоевывает новые клетки, что проявляется признаками болезни
Передаются вирусы от больного ребёнка к здоровому, пути передачи — воздушно-капельный при чихании, кашле и разговоре; контактный при использовании общих расчесок, зубных щеток, полотенец; через поцелуи. Поэтому заболевание, вызванное вирусом Эпштейна-Барр, называют «болезнью поцелуев». Возможна передача от матери к ребёнку во время беременности. Начало болезни может быть острое или скрытое. Зачастую человек даже не подозревает, что он заразился.
Инфекционный мононуклеоз у детей
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, иначе называемая — ВЭБ, в 80% случаев у детей протекает по типу ОРВИ, а в 20% — развивается инфекционный мононуклеоз – заболевание, ассоциированное в первую очередь с вирусом Эпштейна-Барр (но не забываем, что виновниками могут быть цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа и т.д). В отличие от других патогенов, тормозящих развитие и размножение клеток, ВЭБ стимулирует изменение клеток иммунной системы, в частности, В-лимфоцитов. По этой причине наблюдаются типичные клинические признаки:
- Увеличение миндалин (ангина)
- Затрудненное носовое дыхание
- Увеличение разных групп лимфоузлов: чаще шейных, реже – подмышечных, паховых
- Увеличение печени и селезенки
- Повышение температуры тела
Иногда развивается хроническая ВЭБ — инфекция. Родителя должны насторожить следующие признаки:
- Субфебрильная температура (до 37,9гр) длительное время (более месяца)
- Слабость, потливость, нарушения сна, ребёнок стал капризным
- Нехарактерные ранее головные боли, головокружения
- Тяжесть в правом подреберье, появление желтушности склер и кожи
Диагностика заболевания, вызванного ВЭБ
Если вы увидели перечисленные симптомы у своего ребёнка – как дейстWowать дальше? Самое верное решение — обратиться к врачу, а он назначит следующие анализы:
- Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- Исследование методом ПЦР
- Антитела к вирусу Эпштейна-Барр
- При необходимости – биохимические анализы для оценки функции печени, почек
Лабораторные анализы при мононуклеозе
Появление реактивных лимфоцитов в анализе крови более 10% (чаще 60-80%) позволяет врачу заподозрить мононуклеоз и продолжить поиск его причины.
Мишенью для вируса Эпштейна-Барр в организме человека являются лимфоциты, которые изменяются под влиянием патогена, и становятся похожими по строению на другие клетки – моноциты. Такие клетки называются реактивные лимфоциты, или атипичные мононуклеары (от названия клеток появилось название болезни – мононуклеоз).
Исследование методом ПЦР
Метод ПЦР направлен на выявление ДНК вируса Эпштейна-Барр, то есть его генетического материала. Актуален именно в детском возрасте, в период первичной инфекции – при мононуклеозе. Исследуется кровь, моча, слюна или мазок из ротоглотки.
При хроническом течении болезни ПЦР не будет столь информативна, поскольку если патоген попал в организм, он остаётся пожизненно, и выявление его в крови или тканях будет говорить лишь о том, что организм инфицирован, но когда произошло заражение – неделю или 2 года назад – ответа на вопрос мы не получим. Для этого надо изучить иммунитет человека, исследовав антитела.
Антитела к вирусу Эпштейна-Барр
Чтобы понять суть исследования, разберёмся, что происходит в организме в ответ на попадание инфекционного агента?
К каждому типу патогена иммунная система вырабатывает иммуноглобулины (Ig) — специфические белки, направленные на распознавание и дальнейшую защиту от заболевания при встрече.
Иммуноглобулины М (IgM) появляются первыми, они являются маркерами первичной встречи с возбудителем и исчезают из крови примерно через месяц. Но при ВЭБ- инфекции иммуноглобулины IgM могут сохраняться длительно, поскольку ВЭБ воздействуют на иммунные клетки.
Иммуноглобулины G (IgG) – стойкие, синтезируются позже других антител, на 3-4 неделе заболевания и сохраняют информацию о болезни пожизненно. Они точно свидетельствуют о том, что именно данный тип герпеса попал в организм. Обычно наличие IgG и отсутствие IgM говорит о том, что встреча с микроорганизмом произошла давно. К вирусам герпеса это не относится. Даже при многолетнем течении заболевания в какие моменты одновременно могут определяться IgG и IgM.
Структура вируса Эпштейна-Барр сложная, в его составе много белков — антигенов, на которые реагирует иммунная система. Основными являются капсидный, ранний и ядерный антигены, и на каждый из них вырабатываются антитела класса IgM и IgG. Есть смысл обсудить каждый, чтобы уметь разбираться, почему врач назначает столько исследований и целесообразно ли это (спойлер – целесообразно!)
- Антитела к капсидному антигену IgM – вырабатываются с первых дней болезни, сохраняются до 3 месяцев при острой форме, при хроническом течении могут периодически выявляться в крови.
- Антитела к капсидному антигену IgG (IgG к VCA) – синтезируются через 1-2 месяца от начала заболевания, сохраняются пожизненно
- Антитела к раннему антигену IgM (IgM к ЕА) – появляются на первой неделе от контакта с возбудителем, исчезают через 3 месяца при выздоровлении. Сохранение в высоких титрах длительное время (более 3–4-х месяцев) тревожно в плане формирования хронической формы инфекции. Появление их при хронической форме служит индикатором реактивации. Нередко могут выявляться при первичном инфицировании у носителей ВЭБ.
- Антитела к ядерному антигену IgG (IgG к EBNA) – появляются позже всех, через 1-3 месяца от начала, до 12 месяцев сохраняются на высоких уровнях, и остаются пожизненно на небольшом уровне.
- Обнаружение антител IgG к капсидному и ядерному антигенам свидетельствует о перенесенном ранее заболевании.
- Обнаружение антител IgM к капсидному и раннему антигенам при отсутствии IgG к капсидному и ядерному антигенам расценивается как период острой первичной инфекции, что бывает часто при мононуклеозе у детей.
И для того, чтобы в этом разобраться врачу, необходимо сдать все анализы.
- Обнаружение антител ко всем антигенам, кроме ядерного — требует дальнейших обследований и консультации врача
Как оценить давность герпетической инфекции (в том числе ВЭБ)?
С этой целью определяют Авидность IgG к вирусу Эпштейна-Барр. Авидность – это степень прочности связи антител с белками вируса. Чем дольше вирус находится в организме, тем связь становится прочнее и стабильнее. Авидность IgG выражается в процентах: высокая авидность говорит о давнем заболевании, даже при наличии IgM; низкая авидность свидетельствует об о недавней встрече с вирусом.
Лечение инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр.
Известно, что специфического лечения не существует! Не придуманы протиWowирусные препараты, доказавшие свою эффективность. Поэтому обязательно обращайтесь к врачу и не занимайтесь самолечением.
Лечение острой инфекции симптоматическое и включает основные моменты:
- Постельный режим или соблюдение покоя
- Обильное питьё обязательно (с целью снижения интоксикации)
- Приём жаропонижающих препаратов при повышении температуры выше 38,5 С
- И самое главное – никаких антибиотиков! Антибиотики не лечат вирус, а вот повредить организму и снизить иммунитет могут, что только утяжелит течение болезни. Антибиотики назначает только врач в случае присоединения бактериальных осложнений.
Важно: своевременная диагностика мононуклеоза и других проявлений острой первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, способствует своевременному лечению и препятствует развитию осложнений.
Рожкова Мария Степановна
врач клинической лабораторной диагностики, врач-онколог, специалист научно-консультационного отдела лаборатории KDL. Стаж работы 15 лет
Источник: kdl.ru
У меня ребенку 15 лет, вчера он на свои деньги купил мотик у соседей без разрешения нашего, имел ли право сосед продавать ему его, он без документов и у ребенка нет прав на мотик
ГК РФ Статья 26. Дееспособность несовершеннолетних в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет
1. Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет совершают сделки, за исключением названных в пункте 2 настоящей статьи, с письменного согласия своих законных представителей — родителей, усыновителей или попечителя.
Сделка, совершенная таким несовершеннолетним, действительна также при ее последующем письменном одобрении его родителями, усыновителями или попечителем.
2. Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет вправе самостоятельно, без согласия родителей, усыновителей и попечителя:
1) распоряжаться своими заработком, стипендией и иными доходами;
2) осуществлять права автора произведения науки, литературы или искусства, изобретения или иного охраняемого законом результата своей интеллектуальной деятельности;
3) в соответствии с законом вносить вклады в кредитные организации и распоряжаться ими;
4) совершать мелкие бытовые сделки и иные сделки, предусмотренные пунктом 2 статьи 28 настоящего Кодекса.
По достижении шестнадцати лет несовершеннолетние также вправе быть членами кооператиWow в соответствии с законами о кооперативах.
3. Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет самостоятельно несут имущественную ответственность по сделкам, совершенным ими в соответствии с пунктами 1 и 2 настоящей статьи. За причиненный ими вред такие несовершеннолетние несут ответственность в соответствии с настоящим Кодексом.
4. При наличии достаточных оснований суд по ходатайству родителей, усыновителей или попечителя либо органа опеки и попечительства может ограничить или лишить несовершеннолетнего в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет права самостоятельно распоряжаться своими заработком, стипендией или иными доходами, за исключением случаев, когда такой несовершеннолетний приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с пунктом 2 статьи 21 или со статьей 27 настоящего Кодекса.
Если деньги не личный заработок ребёнка, то сделка может быть признана недействительной.
ГК РФ Статья 175. Недействительность сделки, совершенной несовершеннолетним в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет
1. Сделка, совершенная несовершеннолетним в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет без согласия его родителей, усыновителей или попечителя, в случаях, когда такое согласие требуется в соответствии со статьей 26 настоящего Кодекса, может быть признана судом недействительной по иску родителей, усыновителей или попечителя.
Если такая сделка признана недействительной, соответственно применяются правила, предусмотренные абзацами вторым и третьим пункта 1 статьи 171 настоящего Кодекса.
2. Правила настоящей статьи не распространяются на сделки несовершеннолетних, ставших полностью дееспособными.
ГК РФ Статья 171. Недействительность сделки, совершенной гражданином, признанным недееспособным
1. Ничтожна сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным вследствие психического расстройства.
Каждая из сторон такой сделки обязана возвратить другой все полученное в натуре, а при невозможности возвратить полученное в натуре — возместить его стоимость.
Дееспособная сторона обязана, кроме того, возместить другой стороне понесенный ею реальный ущерб, если дееспособная сторона знала или должна была знать о недееспособности другой стороны.
2. В интересах гражданина, признанного недееспособным вследствие психического расстройства, совершенная им сделка может быть по требованию его опекуна признана судом действительной, если она совершена к выгоде этого гражданина.
Управление мотоциклом возможно с 16 лет.
Буду благодарна за положительный отзыв.
Источник: pravoved.ru
Лечение головной боли у детей
Каковы причины головной боли у детей? Какие препараты используются при лечении головной боли? Какие немедикаментозные средства лечения головной боли применяются сегодня? Головная боль (цефалгия) у детей наблюдается достаточно часто
#09/02 Ключевые слова / keywords: Психоневрология, Neuropsychiatry
2002-09-24 00:00
245791 прочтение
Каковы причины головной боли у детей?
Какие препараты используются при лечении головной боли?
Какие немедикаментозные средства лечения головной боли применяются сегодня?
Головная боль (цефалгия) у детей наблюдается достаточно часто и может служить основным, а то и единственным симптомом более чем 50 различных заболеваний. Цефалгия — это любые неприятные ощущения, возникающие в области от бровей до затылка (термин является производным от греческих слов cephal — мозг и algos — боль).
Известно, что головной болью (ГБ) страдают 80% взрослых европейцев. Можно предположить, что среди детей распространенность цефалгий примерно аналогична. До 7-летнего возраста у 75% пациентов отмечается головная боль по типу мигрени; тем не менее наиболее распространенный тип цефалгии — это головная боль напряжения [1, 2].
Классификацией Международного общества головной боли предусматриваются следующие цефалгии: мигрень; ГБ напряжения; кластерная (пучковая) ГБ и хроническая пароксизмальная гемикрания; ГБ, не связанная со структурным поражением мозга; ГБ вследствие травмы головы; ГБ вследствие сосудистых заболеваний; ГБ вследствие внутричерепных несосудистых заболеваний; ГБ вследствие приема некоторых веществ или их отмены; ГБ вследствие внемозговых инфекций; ГБ вследствие метаболических нарушений; головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта, а также других лицевых или черепных структур; краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов и деафферентационные боли; неклассифицируемая ГБ [3]. Все эти виды цефалгии могут отмечаться и у детей, хотя на практике чаще встречаются мигрень, головная боль напряжения и кластерная (пучковая) головная боль.
В целом в этиопатогенезе цефалгии источниками боли могут служить участки твердой мозговой оболочки; артерии основания мозга и внутричерепные артерии; ткани, покрывающие череп; нервы (среди них черепные нервы — тройничный, языкоглоточный, блуждающий, а также первый и второй шейные спинномозговые корешки) [1]. Морфо-функциональной основой периферического отдела системы, ответственной за болевую чувствительность, являются тройничный нерв и ядро его спинномозгового пути. Болевыми рецепторами обладают твердая мозговая оболочка и крупные кровеносные сосуды, а также чувствительные окончания волокон второго шейного корешка спинного мозга. Описанные системы формируют различные варианты головной боли [4].
Головная боль может вызываться интракраниальными поражениями, такими как субдуральные и внутримозговые гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, тромбозы, артериовенозные мальформации, абсцесс мозга, менингит, энцефалит, васкулит, обструктивная гидроцефалия, состояние после люмбальной пункции, ишемическое нарушение мозгового кровообращения, растяжение или воспаление крупных внутричерепных сосудов, повреждения твердой оболочки основания мозга и чувствительных черепных нерWow. Из экстракраниальных причин головная боль вызывается синуситами, повреждениями шейного отдела позвоночника, синдромом височно-нижнечелюстного сустава, гигантоклеточным артериитом, глаукомой, нейропатией зрительного нерва и заболеваниями зубов. Существуют также «общие» причины головной боли: лихорадка, вирусемия, гипоксия, гиперкапния, артериальная гипертония, аллергия, анемия, а также действие сосудорасширяющих веществ (нитритов, угарного газа и т. д.) [5].
Ниже рассматриваются патофизиологические особенности трех основных разновидностей головной боли у пациентов детского возраста, поскольку именно этими особенностями обусловлены различные подходы к лечению.
Мигрень. Для классической мигрени характерны две фазы приступа: в первой фазе возникает сосудистый спазм, вызывающий церебральную ишемию и различные очаговые симптомы, запускающие приступ; во второй фазе (транскраниальной и экстракраниальной вазодилатации) начинается пульсирующая ГБ, которая распределяется в области иннервации тройничного нерва и верхних цервикальных корешков [6].
При мигрени с аурой в механизме развития ГБ задейстWowана пароксизмальная деполяризация нейронов коры головного мозга. В первой фазе приступа в области затылочного полюса мозга наблюдается распространяющаяся со скоростью 2 мм в минуту корковая депрессия.
В области распространения волны возникают глубокие изменения ионного распределения, приводящие к снижению уровня мозгового кровотока. Церебральная ишемия является результатом констрикции артериол. Наиболее характерный признак классической мигрени — общая гиповолемия в задней части мозга [7].
ГБ вызывается воздействием распространяющейся депрессии на волокна тройничного нерва на мозговых оболочках, при этом высвобождаются вазоактивный кишечный пептид, вещество Р и некоторые другие пептиды [8]. Факторы, запускающие механизм распространяющейся кортикальной депрессии, весьма многочисленны. Среди них любые нарушения гомеостаза калия, генетическая предрасположенность, стрессы, алиментарные факторы, а также высвобождение вазоактивных пептидов из тригемино-васкулярной системы.
При простой мигрени (без ауры) отсутствуют значимые изменения мозгового кровотока, а сами механизмы ее развития труднообъяснимы [9]. Помимо сосудистых изменений (характерных для классической мигрени), при простой мигрени отмечаются нарушения метаболизма и концентрации нейротрансмиттеров (серотонина и его метаболитов).
Причиной развития мигрени могут служить простагландин Е1, тирамин или фенилэтиламин (два последних амина содержатся в шоколаде и сыре) [10].
Головная боль напряжения. Ранее считалось, что этот вид головной боли — прямое следствие повторных сокращений мышц шеи и висков, приводящих к локальной ишемии этих структур. В последние годы рассматривают ряд других звеньев патогенеза, включая задейстWowанность «триггерных» точек некоторых мышц (трапециевидной, грудинно-ключично-сосцевидной, подзатылочной, височной и др.), сдавление сосудов спазмированной мышцей с венозным застоем, распространение боли на височную, околоушную и затылочную области вследствие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюстей и т. д.
Кластерная (пучковая) головная боль. Патогенез болезни пока мало изучен и не вполне ясен, хотя известно, что при этом типе ГБ в наружной яремной вене отмечается повышение содержания некоторых болевых пептидов (кальцитонин генсвязанного и интестинального пептида). Вследствие этого предполагается нейрогенное происхождение кластерной головной боли с активацией чувствительных волокон тройничного нерва. Определенную роль могут играть дефект хеморецепторов каротидных телец на стороне боли, а также нарушения секреции отдельных гуморальных факторов (мелатонин, кортизол, тестостерон, β-эндорфин, β-липопротеин, пролактин).
Симптоматика головной боли. В каждом конкретном случае симптомы головной боли определяются типом имеющейся цефалгии. Ниже приводятся особенности различных видов хронической и рецидивирующей головной боли по ряду показателей (характеру, локализации, длительности приступа, периодичности, сопутствующим симптомам).
Простая мигрень: характер ГБ — пульсирующий; локализация — одно- или двусторонняя; длительность приступа — 6-48 часов; периодичность — спорадические приступы (до нескольких раз в месяц); сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, недомогание, светобоязнь. Классическая мигрень: характер ГБ — пульсирующий; локализация — односторонняя; длительность приступа — 3-12 часов; периодичность — спорадические приступы (до нескольких раз в месяц); сопутствующие симптомы — зрительная аура, тошнота, рвота, недомогание, светобоязнь.
Лицевая мигрень: характер ГБ — тупая или пульсирующая; локализация — односторонняя, в нижней половине лица; длительность приступа — 6-48 часов; периодичность — спорадические приступы; сопутствующие симптомы — тошнота, рвота. Кластерная головная боль (гистаминовая цефалгия Хортона): характер ГБ — острая, сверлящая; локализация — односторонняя (преимущественно в области глазницы); длительность приступа — 15-20 минут; периодичность — периоды ежедневных приступов чередуются с длительными ремиссиями; сопутствующие симптомы — на стороне боли могут отмечаться слезотечение, гиперемия лица, заложенность носа и симптом Горнера.
Психогенная головная боль: характер ГБ — тупая, сжимающая; локализация — диффузная двусторонняя; длительность приступа — часто постоянная; периодичность — часто постоянная; сопутствующие симптомы — депрессия, тревожность. Невралгия тройничного нерва: характер боли — стреляющая; локализация — в зоне иннервации тройничного нерва; длительность приступа — кратковременная (15-60 секунд); периодичность — много раз в день; сопутствующие симптомы — выявляются триггерные зоны. Атипичная лицевая боль: характер ГБ — тупая, локализация — одно- или двусторонняя, длительность приступа — часто постоянная; периодичность — часто постоянная; сопутствующие симптомы — депрессия, иногда психоз. Головная боль при синуситах: характер ГБ — тупая или острая; локализация — одно- или двусторонняя, в области придаточной пазухи; длительность приступа — варьирует; периодичность — спорадическая или постоянная; сопутствующие симптомы — выделения из носа [11].
Диагностика. Конкретный диагноз у детей устанавливается преимущественно на основании клинических признаков и вышеупомянутых критериев цефалгических синдромов. Помощь в диагностике могут оказать так называемые дневники головной боли, некоторые лабораторные и инструментальные исследования (рентгенография черепа, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга, ЭЭГ, транскраниальное допплерографическое исследование сосудов головного мозга). Важным диагностическим мероприятием является консультация окулиста, а при подозрении на наличие у пациента депрессии требуется консультация детского психиатра.
Диагноз «мигрень» обычно устанавливают на основании собранного анамнеза, при этом каких-либо выраженных изменений при тщательном физикальном, неврологическом и офтальмологическом осмотрах выявить не удается. Диагностика большинства других цефалгических синдромов осуществляется с использованием аналогичного алгоритма.
Подходы к лечению головной боли
Далеко не все средства, используемые при лечении ГБ у взрослых, могут применяться в педиатрической практике вследствие возрастных ограничений. Классическим примером служит анальгин (метамизол натрия), который в мировой практике не назначается детям до 14-летнего возраста (в РФ — до 6 лет). Другим средством, применять которое у пациентов до 16-летнего возраста следует с осторожностью, является ненаркотический анальгетик напроксен (наликсан).
Ниже перечислим современные подходы к лечению трех основных цефалгических синдромов — мигрени, кластерной головной боли и головной боли напряжения.
Лечение мигрени. Профилактическое лечение проводят только при рецидивирующих цефалгиях, устойчивых к используемым средствам неотложной терапии [5]. Мигренозные приступы подлежат лечению только тогда, когда речь идет о часто повторяющихся тяжелых приступах, мешающих активной жизни ребенка [12].
В ряде случаев приходится рассчитывать лишь на частичный эффект, хотя назначение вазоконстрикторов типа эрготамина и/или кофеина при первых симптомах приступа может помочь его купировать (в РФ широко употребляется препарат кофетамин, сочетающий оба упомянутых компонента). Его назначают детям старше 10 лет двукратно, с интервалом 30 минут, по 1 таблетке на прием (в каждой таблетке 0,1 г кофеина и 0,001 г эрготамина тартрата). Назначение простых (ненаркотических) анальгетиков (парацетамола и др.) зачастую оказывается не менее эффективным.
При остром приступе мигрени режимные моменты должны сочетаться с приемом анальгетиков: отдых ребенка в постели (в темной комнате) и прием парацетамола или ацетилсалициловой кислоты. Последняя в педиатрии используется с осторожностью (у детей до 2 лет — только по жизненным показаниям) во избежание развития синдрома Рея [13]. Именно парацетамол (в дозе 15 мг/кг/сутки) — наиболее эффективное и безопасное средство, назначаемое при мигренозных приступах умеренной и сильной выраженности. Ацетилсалициловая кислота эффективна лишь при легких приступах [14]. Другие препараты для лечения сильных приступов — напроксен, ибупрофен, фенацетин или кофеин (отдельно или в сочетании с другими лекарственными средствами).
Для детей старше 10 лет препаратом выбора считается эрготамин. Его назначают перорально в самом начале приступа (доза зависит от используемой лекарственной формы, продолжительность курса лечения не должна превышать 7 дней). Препарат противопоказан детям, у которых в констрикторной фазе приступа отмечается гемианопсия или гемипарез.
Фенацетин, как и парацетамол, относится к ненаркотическим анальгетикам. Применяется 2-3 раза в день в сочетании с такими средствами, как анальгин (с учетом возраста), кофеин и др. Его использование ограничено из-за наличия побочных эффектов (аллергических реакций, «фенацетинового» нефрита, метгемоглобинемии, анемии и т. д.) [15].
Фенацетин назначают из расчета (разовая доза) 0,15 г — для 3-4-летних пациентов, 0,2 г — для детей 5-6 лет, 0,25 г — для 7-9-летних и 0,25-0,3 г — для 10-14-летних детей (для пациентов до 1 года — по 0,025-0,05 г, до 2 лет — по 0,1 г на прием). В РФ фенацетин выпускается преимущественно в таблетках, содержащих по 0,25 г собственно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты, 0,05 г кофеина). Фенацетин входит в состав комбинированных средств (асфена, кофицила, новомигрофена, пиркофена, седальгина, цитрамона и т. д.).
Ибупрофен (бруфен) — нестероидное протиWowоспалительное средство (НПВС). Детям назначается из расчета 20-40 мг/кг/cутки (3-4 раза в день, per os или ректально) [13].
Напроксен — еще одно НПВС, назначаемое детям в возрасте до 5 лет из расчета 2,5-5 мг/кг/сутки в 1-3 приема (продолжительность лечебного курса — до 14 дней), а пациентам старше 5-летнего возраста — в дозе 10 мг/кг/сутки [16].
Кофеин — психомоторный стимулятор, используется в комбинации с другими лекарственными веществами (анальгетиками и т. д.). Детям старше 2 лет (до этого возраста препарат не назначают) кофеин дозируют по 0,03-0,075 г на прием (2-3 раза в день). Кофеин входит в состав комбинированных таблеток (кофетамина, аскофена, новомигрофена, кофицила, пирамеина, цитрамона и др.).
Суматриптан (селективный агонист 5-НТ1-рецепторов) эффективен при лечении мигренозных приступов у взрослых. Однако при лечении детей с мигренью суматриптан не обладает какими-либо преимуществами по сравнению с ибупрофеном [17].
Профилактическое лечение. Пропранолол детям назначают внутрь в начальной дозе 0,5-1,0 мг/кг/сутки 2 раза в день, поддерживающая доза — 2-4 мг/кг/сутки. При наличии сердечной недостаточности или бронхоспазма препарат не применяется [13, 16].
Флунаризин — блокатор кальциевых каналов. Детям с весом до 40 кг назначается в дозе 5 мг 1 раз в сутки. Остальным категориям детей флунаризин назначают так же, как взрослым (по 20 мг 1 раз в первые 2 недели профилактического лечения, затем по 5-10 мг/сутки в 1-2 приема) [13].
Антиконвульсанты класса фенобарбитала или вальпроевой кислоты в ряде случаев позволяют предотвратить приступ, но назначаются только при часто повторяющихся приступах. Дозировки для обоих антиконвульсантов подбирают индивидуально (под контролем врача).
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.) редко используются для профилактики мигрени (чаще эти препараты применяются при головной боли напряжения).
Симптоматические средства. При тошноте и рвоте применяется метоклопрамид (церукал, реглан) в дозе 0,5 мг/кг (внутривенно, внутримышечно или внутрь). В этом случае также используют хлорпромазин (нейролептик из группы фенотиазиновых производных) и прохлорперазин [5].
Хлорпромазин. Для достижения быстрого эффекта можно использовать до 3 возрастных доз препарата (внутривенно) через каждые 15 минут. При парентеральном введении у детей старше года разовая доза составляет 250-500 мкг/кг (максимальная доза у детей в возрасте до 5 лет или с массой тела до 23 кг достигает 49 мг/кг/сутки, а в возрасте 5-12 лет или с массой тела 23-46 кг — 75 мг/кг/сутки). При приеме внутрь пациентам в возрасте 1-5 лет препарат назначают в суточной дозе 500 мкг/кг (каждые 4-6 часов), детям старше 5 лет — от 1/3 до 1/2 дозы взрослого (разовая доза для взрослых составляет 10-100 мг, суточная — 25-600 мг). Максимальная доза для детей до 5 лет при приеме внутрь — 40 мг в сутки, для пациентов старше 5 лет — 75 мг в сутки [16].
Немедикаментозные методы лечения мигрени
Диетотерапия. Поскольку пищевая аллергия нередко играет роль пускового фактора мигрени и у детей, рекомендуется исключать из рациона ребенка, страдающего мигренью, ряд продуктов (молоко, сыр, яйца, шоколад, апельсины, изделия из пшеничной и ржаной муки, помидоры и т. д.) [18]. Следует избегать продуктов с такими пищевыми добавками, как глутаминат натрия и нитриты [19].
Среди других немедикаментозных подходов к профилактическому лечению мигрени следует упомянуть занятия ушу, каратэ, йогой, тренинговую систему «биологической обратной связи», иглорефлексотерапию.
Лечение кластерной головной боли. В терапии острых приступов заболевания широко используется суматриптан. Менее эффективными средствами считаются НПВС и производные эрготамина. Вдыхание чистого кислорода также входит в число лечебных мероприятий при развитии приступов кластерной головной боли (ингаляции 100%-ного кислорода).
Профилактическое лечение пучковой головной боли предусматривает назначение β-адреноблокаторов (пропранолола и др.), карбамазепина, препаратов лития, а также преднизолона (курсом продолжительностью не более 5 дней) и блокаторов кальциевых каналов (верапамила) [20]. Дозировка пропранолола приведена выше.
Карбамазепин (тегретол, финлепсин) — антиконвульсант (производное иминостильбена). Средняя суточная доза препарата (внутрь) составляет 20 мг/ кг/сутки (в среднем у детей до года — 0,1-0,2 г, 1-5 лет — 0,2-0,4 г, 5-10 лет — 0,4-0,6 г, 10-15 лет — 0,6-1,0 г/сутки) [15].
Преднизолон. При необходимости в первые дни лечения этот кортикостероидный гормон назначают (per os) из расчета 1-1,5 мг/кг массы тела/сутки, затем дозу уменьшают и препарат отменяют [16].
Верапамил (изоптин, феноптин) — блокатор кальциевых канальцев. Принимается внутрь во время или сразу после еды (в 2-3 приема). Препарат запивают достаточным количеством жидкости. Для детей в возрасте 1-15 лет дозировка составляет 0,1-0,3 мкг/кг/сутки (разовая доза не более 2-5 мг) [13, 16].
Лечение головной боли напряжения. При данном заболевании ведущая роль принадлежит лечению НПВС. Кроме того, может использоваться комбинация НПВС с диазепамом (седуксеном, реланиумом). Последний назначают (при приеме внутрь) в следующей разовой дозировке: 1-3 года — 0,001 г, 3-7 лет — 0,002 г, 7 лет и более — 0,003-0,005 г [13].
Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, широко используемый в терапии ГБ напряжения у взрослых. Опыт его применения у детей ограничен [16].
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин). Независимо от возраста и пути введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно) амитриптилин назначают с 0,05-0,075 г/сутки, постепенно увеличивая дозу на 0,025-0,05 г до достижения эффекта [15]. Имипрамин (мелипрамин, имизин) детям назначают начиная с 0,01 г 1 раз в день, постепенно (в течение 10 дней) дозу увеличивают до 0,02 г детям 1-7 лет, до 0,02-0,05 г — детям 8-14-летнего возраста (пациентам старше 14 лет — до 0,05 г и более в день).
Литература
- Яхно Н. Н., Парфенов В. А., Алексеев В. В. Головная боль: Справочное руководство для врачей «Р-Врач». Серия «Нозологии». М., 2000. 150 с.
- Chu M. L., Shinnar S. Headaches in children younger than 7 years of age // Arch. Neurol. 1992. vol. 49. P. 79-82.
- Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain // Cephalalgia. 1988. V. 8. Suppl. 7. 96 p.
- Goadsby J. P. Update of the anatomy and physiology of headache // Abstr. of 2-d Congress Eur. Fed. Chapt. of IASP. Barcelona. 1997. P. 79.
- Терапевтический справочник Вашингтонского ун-та/ Под ред. М. Вудли, А. Уэлан; пер. с англ. М.: Практика. 1995. 832 с.
- Dalessio D. J. Wolff’s headache and other head pain. Oxford University Press. New York. 1980.
- Oleson J., Edvindsson L. Migraine: a research field matured for the basic neurosciences // Trends Neurosci. 1991. Vol. 14. P. 3-5.
- Lauritzen M. Pathophysiology of the migraine aura. The spreading depression therapy //Brain. 1994. Vol. 117. P. 199-210.
- Ferrari M. D. Cerebral blood flow during migraine attacks without aura and effect of sumatriptan // Arch. Neurol. 1995. Vol. 52. P. 135-139.
- Congden P. J., Forsythe W. I. Migraine in childhood: a study of 300 children / /Dev. Med. Child Neurol. 1979. Vol. 21. P. 209-216.
- Неврология/Под ред. М. Самуэльс; Пер. с англ. М.: Практика. 1997. 640 с.
- Child Neurology (Menkes J. H., Sarnat H. B., eds.).-16th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia-Baltimore. 2000. 1280 p.
- Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. 8-е изд., перераб. и дополн. М.: АстраФармСервис. 2002. 1488 с.
- Hamalainen M. L. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children. A double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study // Neurology. 1997. Vol. 48. P. 103-107.
- Машковский М. Д. Лекарственные средства. В 2 ч. 12-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина. 1993.
- Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств»/ Гл. ред. Г. Л. Вышковский. 9-е изд., перераб. и доп. М., РЛС-2002. 2002. 1504 с.
- Hamalainen M. L., Koppu K., Santavuori P. Sumatriptan for migraine attacks in children: a randomized, placebo-controlled study // Neurology. 1997. Vol. 48. P. 1100-1103.
- Egger J. Is migraine a food allergy? // Lancet. 1983. Vol. 2. P. 865-869.
- Уилкинсон М. Мигрени и головные боли / Пер. с англ. К.: «София». 1997. 112 с.
- Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине / Пер. с англ. под ред. И. Н. Денисова, В. И. Кулакова, Р. М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 1248 с.
Источник: www.lvrach.ru