С 1 сентября 2023 года вступят в силу новые Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Правительством РФ.
В СМИ начали появляться некорректные трактовки соответствующего Постановления правительства со стороны юристов.
«Информация о том, что медицинская помощь станет платной, не соответствует действительности и является не более чем неквалифицированной оценкой содержания нормативного акта, распространенной рядом СМИ», — выразил позицию ведомства помощник министра здравоохранения РФ Алексей Кузнецов.
Такого же мнения придерживаются и юристы, работающие в системе ОМС и хорошо понимающие особенности правового регулирования сферы здравоохранения. Почему новое Постановление не приведет к тому, что россиянам придется платить за медицинскую помощь, которая ранее была бесплатной, разъяснили эксперты системы ОМС.
Меняет ли Постановление виды и объемы медицинской помощи, которые оказываются россиянам бесплатно?
Новые Правила никаким образом не меняют базовые нормативно-правовые акты, регулирующие оказание бесплатной медицинской помощи гражданам России в системе ОМС. Подробные описания видов, условий и порядков оказания бесплатной медпомощи устанавливаются в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством и действует на всей территории страны. В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение того или иного заболевания оплачивает государство и при каких условиях.
Здравоохранение №4: Система ОМС
«Принципиально важный момент — Правила не меняют нормативное регулирование бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий. Это означает, что медицинская помощь для россиян, как и прежде, — бесплатна в системе ОМС», — подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков.
Утвержденные Правила направлены исключительно на упорядочение предоставления платных медицинских услуг в системе здравоохранения РФ. Они определяют, в каких случаях медицинская организация вправе предложить пациенту оплатить медицинскую помощь.
«До вступления новых Правил существовали нормы, устанавливающие право на предоставление платных медицинских услуг. Теперь определен порядок их предоставления, конкретизированы основания, действия медицинского персонала, требования к условиям Договора и другие организационные действия», — подчеркивает эксперт.
Важный момент новых Правил — платная медицинская помощь в системе ОМС оказывается только в случае выполнения медицинской организацией всех требований Программы государственных гарантий и территориальных программ госгарантий. Эта норма изложена п.7. II Радела Правил: «Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы».
«Это очень важное требование, устанавливающее приоритеты в деятельности медицинских организаций, которые работают на территории субъекта РФ по программам госгарантий», — подчеркивает Пушков.
Как работает система ОМС
Будут ли россияне платить за неотложную медицинскую помощь при внезапных острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, если их жизни ничего не угрожает?
Никаких оснований для самостоятельной оплаты пациентом неотложной медицинской помощи в Постановлении нет. В соответствии с Программой государственных гарантий, она оказывается россиянам бесплатно и предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
«Она входит в базовую программу ОМС. Пациенты, как и прежде, имеют полное право обратиться за неотложной медицинской помощью — например, в случае обострения хронического заболевания (это в том числе и ОРВИ при повышенной температуре тела, колебания артериального давления, при которых может появляться головная боль или головокружение), при острой зубной боли, ушибах, простудных заболеваниях и других», — подчеркивает член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.
Нужно ли платить за госпитализацию и обследования пациенту, если они не назначены врачом?
Да, нужно. Новые Правила фиксируют существующие ранее нормы оказания медицинской помощи. При оказании медпомощи по Программе государственных гарантий в основе выбора лечебно-диагностической тактики лежат требования Порядков и стандартов оказания медицинской помощи при том или ином заболевании. Порядок получения медицинской помощи в системе ОМС регламентирован, в том числе и медицинскими показаниями.
«Например, сдать анализы, пройти инструментальные, диагностические обследования, получить медицинскую помощь узкого специалиста в поликлинике пациент может по направлению врача. Если такого направления нет, то все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных исключительно по личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента», — подчеркивает Пушков.
В практике также встречаются ситуации, когда, например, пациент при нахождении в условиях стационара хочет пройти дополнительные обследования, которые не связаны с основным поводом к госпитализации как по основной, так и сопутствующей патологии. Например, госпитализация пациента осуществлена в многопрофильное учреждение и связана с оказанием помощи по травматологии. На базе учреждения есть современное отделение ультрзвуковой диагностики, и такой пациент хочет выполнить УЗИ органов брюшной полости, имея в анамнезе хронический панкреатит, который в период госпитализации не имеет клинических проявлений, т. е. находится вне обострения. Такое обследование — это плановое амбулаторное наблюдение пациента у врача-терапевта или гастроэнтеролога, которое он может получить в поликлинике бесплатно.
«В таких случаях предложение от медицинской организации пройти обследование на платной основе совершенно обоснованно. Но, если в той же самой ситуации в условиях стационара возникли медицинские показания для проведения УЗИ органов брюшной, т. е. наблюдаются клинические проявления острого панкреатита, то комплекс диагностических исследований для определения показаний для назначения терапии, дальнейшей тактики ведения пациента, а возможно, и его перевода в профильное отделение медицинской организации, должен быть выполнен бесплатно, т. к. имеет соответствующие медицинские показания. Такая помощь имеет все признаки неотложной помощи и в случае бездействия может привести к экстренной ситуации, что недопустимо!» — говорит эксперт.
Эксперты ОМС также напоминают о порядке плановой госпитализации. Для того чтобы получить плановую медицинскую помощь в больнице, нужно направление врача, которое определяет необходимость такой госпитализации. И выбор медицинской организации для лечения также определяется направлением. Лечащий врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС.
Отказать в направлении в выбранную пациентом медицинскую организацию при соблюдении указанных условий врач не имеет права.
И если в вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет нужных специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.
«Другими словами, в случае наличия медицинских показаний к госпитализации и направления пациенту не могут отказать в бесплатном лечении и предложить заключить договор на платное медицинское обслуживание. Если же медицинских показаний нет, и пациент, например, хочет госпитализироваться для проведения обследований в больнице, тогда может встать вопрос о платных медуслугах. В других случаях — нет, помощь должна быть оказана бесплатно», — комментирует Пушков.
Нужно ли платить пациенту за назначение лекарств, которые не входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также тех, которые не были закуплены стационаром за счет бюджета?
Новые Правила определяют случаи, когда это возможно. Лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом в период нахождения в стационаре, бесплатны для пациента. Документы, регламентирующие оказание медпомощи, содержат их рекомендованный перечень при терапии того или иного заболевания. При выборе и смене лекарственного препарата также основополагающую роль играют медицинские показания.
«Это необходимость замены определенного лекарственного препарата, вызванная его непереносимостью, например аллергией или побочными реакциями. Замена осуществляется вынужденно, по медицинским показаниям. В таком случае решение о включении в комплексную терапию и закупку лекарственных препаратов для стационарного лечения, которые должны применяться в соответствии с требованиями Порядков и стандартов оказания медицинской помощи при таких заболеваниях и не входят в перечень ЖНВЛП, принимает врачебно-консультативная комиссия медицинской организации. Новые лекарства предоставляются бесплатно», — отмечает Старченко.
В Правилах регламентируются случаи, когда пациенту могут предложить оплатить лекарственный препарат, в документе отражена возможность приобретения препаратов в условиях стационарного лечения на основе платных услуг.
«Препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП, могут предложить приобрести пациенту за счет собственных средств, особенно в тех случаях, когда он настаивает на тех или иных торговых марках. Подчеркиваю, именно торговых марках. Часто бывает так, что, например, из сети интернет или других источников пациент может получить информацию о возможном использовании других медикаментов. В таком случае возможно применение не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и медицинская организация может предложить их на платной основе», — комментирует Пушков.
Такие же нормы действуют и в отношении назначения медицинских изделий и лечебного питания.
Нужно ли пациенту оплачивать индивидуальное медицинское наблюдение, если для этого нет показаний?
Эта услуга платная для пациента. Если, находясь в стационаре, пациент по своему желанию хочет установить индивидуальный пост медицинского наблюдения, то это входит в возможности платной медицины, которая обеспечивает больший комфорт для пациентов.
«Это означает, что в таких случаях медицинское наблюдение становится сервисной услугой, которую может оказывать медицинское учреждение, по аналогии с одноместными палатами комфортного пребывания, оборудованными телевизорами и т. д.», — подчеркивает Пушков.
Вместе с тем пациенту нужно знать, что при наличии медицинских показаний услуга индивидуального поста медицинского наблюдения должна быть предоставлена бесплатно.
Нужно ли платить пациенту, если при получении медицинской помощи он хочет сохранить анонимность?
Да, в этом случае медицинская помощь для пациента будет платной. Пациент, полностью отдавая себе отчет о своих действиях, исключает возможность оплаты оказанной ему медицинской помощи по установленным правилам, действующим в системе ОМС.
Что делать, если права на получение бесплатной медицинской помощи нарушаются?
Практика показывает, что, к сожалению, медицинские организации могут использовать отдельные нормы, не принимая во внимание всю совокупность норм и требований правовой базы, сопровождающей оказание бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, а пациенту во всех нюансах разобраться крайне сложно.
«Поэтому каждый застрахованный, который хотел бы тратить на защиту своих прав в системе ОМС как можно меньше времени и быть максимально обеспечен правовой защитой, должен просто знать номер телефона своей страховой компании, чей полис ОМС находится у него на руках. Консультации специалистов страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, всегда бесплатны и компетентны», — говорит Пушков.
Для клиентов «Капитал МС», проживающих в г.Туле и Тульской области, работает единый контакт-центр, тел.: 8-800-100-81-02 (круглосуточно, звонок бесплатный), 8(4872)55-53-92 (с 8:30 до 17:30).
Страховые представители ООО « Капитал Медицинское Страхование »
всегда на связи с вами!
О системе ОМС
Система обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) направлена на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств ОМС. Чтобы получить эту услугу, у вас должен быть полис ОМС. Полис ОМС выдает страховая медицинская организация.
Полис ОМС
Полис ОМС — это документ, который подтверждает ваше право бесплатно получить медицинскую помощь на территории РФ в рамках базовой программы ОМС
Полис ОМС удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, — в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации.
С 01 мая 2011 года гражданам выдаются полисы ОМС единого образца, в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования.
Правила обязательного медицинского страхования
Изменения в Правила ОМС (приказ Минздрава России от 13.12.2022 г. №789н)
Где и как получить полис ОМС
С 01.12.2022 г. для первичного оформления полиса ОМС на материальном носителе (выписка о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц) вам необходимо подать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц.
Для оформления заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц необходимо лично или через своего представителя (по доверенности) обратиться в страховую компанию «СОГАЗ-Мед» в вашем регионе для подачи соответствующего заявления.
С перечнем документов можно ознакомиться в разделе «Порядок получения полиса ОМС».
Получите уведомление о получении полиса ОМС/выписки о полисе ОМС
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации
Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Кто может получить полис ОМС
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением неработающих членов семей высококвалифицированных специалистов, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
- работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг (за исключением граждан, получающих страховые пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, являющихся опекунами или попечителями, исполняющими свои обязанности возмездно по договору об осуществлении опеки или попечительства, в том числе по договору о приемной семье), авторы произведений в пользу которых выплачиваются вознаграждения по договорам авторского заказа, а также физические лица, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности, указанные в подпунктах 1 — 12 пункта 1 статьи 1225 Гражданского кодекса Российской Федерации, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования результатов интеллектуальной деятельности, указанных в подпунктах 1 — 12 пункта 1 статьи 1225 Гражданского кодекса Российской Федерации, в том числе вознаграждения, начисляемые организациями по управлению правами на коллективной основе в пользу авторов произведений по договорам, заключенным с пользователями;
- самостоятельно обеспечивающие себя работой: индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход», физические лица, поставленные на учет налоговыми органами в соответствии с пунктом 7.3 статьи 83 Налогового кодекса Российской Федерации, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой;
- являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
- являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности и осуществляющие традиционную хозяйственную деятельность;
- неработающие граждане:
- дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
- неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
- граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
- безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
- один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
- трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
- граждане, получающие страховые пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, являющиеся опекунами или попечителями, исполняющими свои обязанности возмездно по договору об осуществлении опеки или попечительства, в том числе по договору о приемной семье;
Узнайте больше о полисе ОМС
Чтобы подробнее узнать, как получить полис разным категориям граждан, какие формы нужно заполнить и другию полезную информацию, посетите раздел Порядок получения полиса ОМС
- Мы в Вконтакте
- Мы в Telegram
- Мы в Одноклассники
- Наша RSS-лента
Источник: www.sogaz-med.ru
Статьи: Что такое Система обязательного медицинского страхования в РФ. ОМС. ПОЛИС ОМС. Закон.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Кто имеет право получить услуги по полису ОМС?
• граждане Российской Федерации
• лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
• иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации
• лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации
• иностранные граждане, временно проживающие в Российской Федерации
• лица без гражданства, временно проживающие в Российской Федерации
Обязательства по ОМС установлены и регулируются следующими законами:
✓ФЗ № 323 от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
✓ФЗ № 326 от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
✓Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»
✓Постановление Правительства Москвы от 23.12.2016 № 935-ПП « О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»
✓Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год от 29.12.2016г.
В настоящий момент действует три формата полиса ОМС – зеленая пластиковая карточка, голубой листок формата А5 и электронный полис. Для проверки полиса, выберите соответствующую вашему формату полиса закладку и введите необходимые данные.
Источник: endoexpert.ru