Новогоднее обращение президента Российской Федерации В.В. Путина Эфир от 31.12.2022
31 декабря 2022, 12:01 31 декабря 2022, 13:01 31 декабря 2022, 14:01 31 декабря 2022, 15:01 31 декабря 2022, 16:01 31 декабря 2022, 17:01 31 декабря 2022, 18:01 31 декабря 2022, 19:01 31 декабря 2022, 20:01 31 декабря 2022, 21:01 31 декабря 2022, 22:01
Традиционное новогоднее обращение президента РФ Владимира Владимировича Путина.
Смотрим
Эфир от 31.12.2021
Эфир от 31.12.2020
Эфир от 31.12.2019
ФРИЛАНС ДЛЯ ШКОЛЬНИКОВ И СТУДЕНТОВ
Эфир от 31.12.2018
Эфир от 31.12.2017
Эфир от 31.12.2016
Эфир от 31.12.2015
Эфир от 31.12.2014
Показать еще
Популярное видео
Серия 2
Храмы Киево-Печерской лавры закрыли для священников и прихожан
Серия 9
«Газпром» вышел на новый уровень экспорта газа в Китай
Серия 12
Серия 10
Серия 11
Запущенный с Украины беспилотник сбили над Воронежем
Показать еще
Информация о телеканалах и радиостанциях на сайте ВГТРК
- О платформе
- Пользовательское соглашение сервиса «Смотрим»
- Обратная связь
- Реклама на сайте
Учредитель: Федеральное государственное унитарное предприятие «Всероссийская государственная телевизионная и радиовещательная компания» (ВГТРК).
Для лиц старше 18 лет.
Все права на любые материалы, опубликованные на сайте, защищены в соответствии с российским и международным законодательством об интеллектуальной собственности. Любое использование текстовых, фото, аудио и видеоматериалов возможно только с согласия правообладателя (ВГТРК).
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 — 78574 от 08.07.2020. Выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.
Источник: smotrim.ru
Проверить билет Русского лото (Новогоднего миллиарда 2023 года)
Хотим вам сообщить: «Новогодний миллиард» был разыгран по правилам второго тура. Его сумму получил счастливчик, приобретший билет №147306926214 в Москве. Билет были типографскими, иными словами — бумажными.
Поздравляем победителя с громкой победой.
Таблица результатов «Новогоднего миллиарда» Русского лото за 01.01.2023
Номера невыпавших бочонков: 08 / 50 / 79 . Как проверить билет Русского лото по номеру билета. Если в билете отсутствуют номера невыпавших бочонков, то билет гарантированно выиграл.
| 1 | 58, 35, 46, 60, 78 | 14 | 714 286 |
| 2 | 75, 80, 53, 12, 56, 22, 33, 90, 85, 19, 73, 01, 63, 49, 71, 34, 48, 26, 82, 59, 86, 38, 17, 04 | 1 | Миллиард |
| 3 | 66, 15, 65, 30, 21, 77, 27, 29, 62, 88, 45, 20, 70, 52, 89, 44, 10, 42, 41, 67, 81, 16, 13, 05, 32, 47, 55, 23, 83, 14, 02 | 4 | Миллион |
| 4 | 74 | 5 | Миллион |
| 5 | 39 | 10 | Миллион |
| 6 | 51 | 28 | Миллион |
| 7 | 25 | 28 | Миллион |
| 8 | 37 | 59 | 423 729 |
| 9 | 24 | 79 | 50 000 |
| 10 | 06 | 296 | 50 000 |
| 11 | 76 | 352 | 10 000 |
| 12 | 09 | 834 | 10 000 |
| 13 | 36 | 1 047 | 10 000 |
| 14 | 03 | 2 099 | 5 000 |
| 15 | 64 | 4 067 | 5 000 |
| 16 | 69 | 6 225 | 2 500 |
| 17 | 57 | 10 834 | 2 500 |
| 18 | 84 | 15 266 | 1 000 |
| 19 | 40 | 24 967 | 1 000 |
| 20 | 61 | 39 633 | 250 |
| 21 | 31 | 54 684 | 250 |
| 22 | 18 | 95 023 | 200 |
| 23 | 72 | 151 466 | 200 |
| 24 | 87 | 206 815 | 200 |
| 25 | 28 | 315 483 | 170 |
| 26 | 54 | 545 349 | 170 |
| 27 | 43 | 753 254 | 170 |
| 28 | 68 | 1 135 753 | 150 |
| 29 | 07 | 1 973 643 | 150 |
| 30 | 11 | 2 694 747 | 150 |
Видео-анонс «Новогоднего миллиарда 2023» Русского лото за 01.01.2023
Комментарии
Ольга написал 02/01/2023 в 19:00
При покупке конверта с билетами продавец сказал, сто кроме розыгрыша 1 числа, будет еще 17 января по штрих коду. Что-то известно об этом? На конверте ничего не написано. Обман?
Всёлото написал 02/01/2023 в 20:04
Если приобретали набор билетов, то вы принимаете 16.01.2023 участие в розыгрыше 10 призов по 50 тысяч рублей. Узнать результаты розыгрыша вы сможете 17.01.2023 на сайте Столото.
Екатерина написал 02/01/2023 в 16:48
Добрый день! Будет ли дополнительный розыгрыш новогоднего миллиарда, тираж 1473 от 01.01.23?
Всёлото написал 02/01/2023 в 19:58
Будет, если вы приобретали набор билетов или тубус. Розыгрыш состоится 16.01.2023. О остальных акциях вы можете узнать по номеру 8 900 555-00-55 — звонок тарифицируется как межгород до Москвы.
Vera написал 02/01/2023 в 13:24
Ольга написал 02/01/2023 в 10:09
У меня нет в билете невыпавших цифр, но тем не менее мне отвечают, что выигрвша нет ОБЕЩАННО-ГАРАНТИРОВАННОГО и это уже не в первый раз. Зарекалась не брать больше билетов у Саркисяна, т.к. крупные выигрыши уходят к родственникам, а мелочь вообще теряется
Всёлото написал 02/01/2023 в 11:46
В 1473 тираже не было рекламных обещаний, что все билеты выиграют.
Кирилл написал 02/01/2023 в 09:36
Добрый день, совпали номера с 1 тура в онлайн билете, но почемуто начислили 250 р , а не ту сумму которая была указана в розыгрыше
Всёлото написал 02/01/2023 в 12:00
В первом туре выигрывают билеты, в которых раньше других игроков зачеркнуты все 5 чисел любой горизонтальной строки (ни 2, ни 4, а именно 5 и не в разброс, а в линию).
ОЛЕГ написал 02/01/2023 в 00:28
Добрый вечер,в прямом эфире тиража 1473 ,я закрыл последнее число в билете 11 и в моём билете нет всех трёх невыпавших цифр 8,50,79 .На какой выигрыш я могу рассчитывать!?
Источник: vseloto.ru
Аниме «Блич: Тысячелетняя кровавая война» узнало дату выхода 14 серии
Первая часть анимации стартовала в октябре 2022 года и в конце декабря ушла на перерыв до лета следующего года. Официальная дата выхода 14 серии «Блич: Тысячелетняя кровавая война» (2 часть) в России случится 10 июля 2023 года. Поклонникам аниме придется готовиться к внушительному перерыву и ждать свежих эпизодов.
Расписание серий и трейлер смотрите ниже.
Сюжет
Манга Тайто Кубо появилась на свет в 2001 году, но за ее экранизацию решили взяться совсем недавно. Стоит отметить, что данная работа является не первой попыткой воспроизвести графический роман, поскольку в 2004 году появилась многосерийная лента, которая включила в себя 366 эпизодов.
Новая постановка стартовала на экранах в октябре 2022 года, однако поклонникам стоит готовиться к длительному перерыву из-за того, что дату выхода 14 серии в России шоу «Блич: Тысячелетняя кровавая война» придется ждать только в указанные сроки. В целом, большинство зрителей оказались довольны полученным результатом, назвав проект очень впечатляющим.
В городе Каракура много пустых − демонов, охотящихся за духовной энергией. Хорошо, что на защите всего человечества стоят стражи, прозванные шинигами. Однажды парень по имени Ичиго Куросаки становится одним из таких воинов, призванных спасти людей от кровожадных монстров. Вместе с преданными друзьями ему предстоит пережить немало волнующих приключений.
Если обратиться к главному русскоязычному сайту Кинопоиску, то там можно увидеть реакцию зрителей на новую работу. Проект получил 100% одобрения от поклонников аниме, которые теперь сосредоточены на том, когда выйдет 14 серия проекта «Блич: Тысячелетняя кровавая война». К счастью фанатов, официальный анонс уже прозвучал.
Персонажи
- Ичиго. Главный герой.
- Рукия. Влюбленная девушка.
- Орихимэ. Одноклассница Ичиго.
- Рэндзи. Лейтенант шестого отряда.
- Исида. Последний из Квинси.
- Садо. Немногословный и очень выносливый парень.
Интересные факты
- В нулевых годах данная история входила в Большую Тройку известного японского журнала Shonen Jump. Основными соперниками романа были «Наруто» и «Ван Пис». Однако из-за некоторой непродуманности повествования армия фанатов комикса заметно уменьшилась. Все это привело к финалу, который случился в 2012 году. Через десяток лет историю вновь перезапустили и уже успели объявить, когда состоится дата выхода 2 части «Блич: Тысячелетняя кровавая война».
- Первым моментом, на который обратили внимание поклонники аниме, стал сочный и качественный визуал. Особо были отмечены экшн сцены и продуманный дизайн персонажей.
- В своем интервью автор Тайто Кубо обещал преданной аудитории исправить былые ошибки и позаботиться о новом контенте, а также о сюжетных линиях, которые были упущены ранее.
- Режиссером картины стал Томохиса Тагути, который работал над «Семью смертными грехами» и «Черным клевером».
- Производство шоу организовала компания Pierrot, ответственная за «Царство» и «Путь Наруто».
- Многие любители жанра называют данную ленту одним из лучших аниме за последние пять лет.
- Музыкальным сопровождением шоу занимался Сиро Сагису. Который работал над такими аниме, как «Евангелион» и «Маги 2: Королевство волшебства».
Блич: Тысячелетняя кровавая война 2 часть — точная дата выхода всех серий аниме:
| Дата выхода: | 10.10.2022 |
| Количество серий: | 26 |
| Канал: | TV Tokyo |
| Жанр: | Приключения, Фэнтези, Боевик |
| 1 серия | 10 октября 2022 |
| 2 серия | 17 октября 2022 |
| 3 серия | 24 октября 2022 |
| 4 серия | 31 октября 2022 |
| 5 серия | 7 ноября 2023 |
| 6 серия | 14 ноября 2023 |
| 7 серия | 21 ноября 2023 |
| 8 серия | 28 ноября 2023 |
| 9 серия | 5 декабря 2023 |
| 10 серия | 12 декабря 2023 |
| 11 серия | 19 декабря 2023 |
| 12 серия | 26 декабря 2023 |
| 13 серия | 26 декабря 2023 |
| 2 часть 14 серия | 10 июля 2023 |
| 15 серия | 17 июля 2023 |
| 16 серия | 24 июля 2023 |
| 17 серия | 31 июля 2023 |
| 18 серия |
Внимание! В дате выхода новых серий «Блич: Тысячелетняя кровавая война» возможны изменения или уточнения. Чтобы их не пропустить, рекомендуем добавить наш сайт в закладки.
Узнайте у нас, когда появится: Восхождение в тени 2 сезон.
Трейлер «Блич: Тысячелетняя кровавая война» 2 часть
Увы, трейлера пока нет. Когда выйдет у 2 части «Блич: Тысячелетняя кровавая война» официальный трейлер, мы обязательно его добавим.
Источник: kogda-vykhodit.ru
Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей
«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?
#09/09 Ключевые слова / keywords: Страничка педиатра, Педиатрия, pediatric
2009-11-02 13:42
158603 прочтения
«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?
Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].
При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.
Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).
Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:
задержка созревания нервной системы;
урологическая патология и расстройства функции мочевого пузыря;
нарушения реакции активации во время сна;
нарушения ритма секреции антидиуретического гормона;
наследственность;
действие психологических факторов и стресса.
Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма.
По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.
Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).
В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:
Инфантильный мочевой пузырь
В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.
Незрелый мочевой пузырь
В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.
Зрелый мочевой пузырь (формируется к 3–4 годам):
увеличивается эффективный объем мочевого пузыря;
мочеиспускание полностью управляемое;
умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную гиперактивность;
возможность регулировать опорожнение мочевого пузыря.
Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых.
Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.
Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.
Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.
Социально-психологические факторы и стресс. Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье), особенно в первые 4–6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические изменения [61].
Диагностика
При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез.
Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах).
С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.
Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [28].
Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64].
При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости — бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.
Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше четырех лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбосакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию.
При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.
Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач-уролог.
За последние пять лет на базе Саратовской областной детской клинической больницы обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5–17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены на три группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%). Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р < 0,01). Было отмечено, что дисфункции мочевого пузыря и энурез формируются под воздействием негативных факторов перинатального периода и периода первых трех лет жизни ребенка (р < 0,05).
Изучение характеристик энуреза позволило выявить маркеры урологической патологии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. К ним относятся: высокая частота эпизодов энуреза на протяжении ночи (более двух раз), прерывистый характер течения с увеличением частоты энуреза на фоне манифестного проявления или обострения инфекции мочевых путей, возможность вторичного происхождения энуреза, максимальные отклонения в формировании «зрелого» волевого контроля мочеиспускания (р < 0,01).
Лечение
Комплексное лечение было направленно на уменьшение эпизодов энуреза и частоты мочеиспусканий, увеличение эффективного объема мочевого пузыря и продолжительности периода ремиссии энуреза. Продолжительность и кратность курсов терапии были индивидуальными. С учетом этиопатогенетических факторов, влияющих на формирование дисфункции мочевого пузыря и энуреза (перинатальная патология, гипоксия и нарушение биоэнергетики детрузора), начинали с метаболически активных энерготропных средств, повышающих энергетический потенциал мозга и улучшающих гемодинамику ЦНС и мочевого пузыря, таких как Кортексин (комплекс L-аминокислот и полипептидов), Пантокальцин (гопантеновая кислота) и Элькар (левокарнитин). Выбор препаратов был обусловлен широким применением их в неврологической практике для устранения последствий перинатальных поражений ЦНС.
Кортексин (МНН — полипептиды коры головного мозга скота) представляет собой комплексный полипептидный препарат. В аминокислотном составе пептидов Кортексина преобладает наличие глутаминовой, аспарагиновой кислоты, пролина и аланина.
Содержащиеся микроэлементы (цинк, марганец, селен, медь, магний и др.) играют важную роль в жизни нейронов и формировании механизмов нейропротекции. Следует отметить, что витаминная составляющая Кортексина (В1, В2, РР, А, Е) представлена в оптимально сбалансированном для функции нейронов соотношении.
Кортексин обладает ноотропным, метаболическим, нейропротекторным, противосудорожным действиями. Препарат вводился внутримышечно в дозе 10 мг в сутки, однократно. Продолжительность лечения — 10 дней. В динамике лечения проводили клиническую оценку функции мочевого пузыря по таблицам Е. Л. Вишневского (2001), уровень личностной тревоги определяли по методике Спилбергера.
К концу лечения у 85,7% больных зарегистрирована положительная динамика энуреза, адаптационной способности детрузора мочевого пузыря и снижение уровня тревожности. Достоверно увеличился среднеэффективный объем мочевого пузыря, уменьшились число мочеиспусканий и степень выраженности качественных признаков задержки формирования «зрелого типа мочеиспускания», уровень ситуативной тревожности снизился до среднего и нормального. В два раза сократилась частота эпизодов энуреза как на протяжении ночи, так и в течение недели (p < 0,05). У 8 больных энурез прекратился после первого курса лечения.
Пантокальцин (МНН — гопантеновая кислота) — известный ноотропный препарат с широким спектром действия. Пантокальцин — агонист ГАМКв-рецепторов. Препарат обладает антигипоксическим, антиоксидантным, ноотропным и нейрометаболитным действием.
Пантокальцин нормализует вегетативные нарушения, улучшает церебральную гемодинамику, увеличивает эффективный объем мочевого пузыря, уменьшает число мочеиспусканий, устраняет (уменьшает) императивные позывы и недержание мочи. Прием препарата осуществлялся в дозировке по 25–50 мг (в зависимости от возраста) три раза в сутки в утренние и дневные часы на протяжении 60 дней.
Побочных эффектов выявлено не было. По окончании курса лечения у 91% больных отмечалась положительная динамика в виде редукции нервно-психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность (p < 0,05). Пациенты указывали, что на фоне приема Пантокальцина повысилась устойчивость к нервно-психическим и физическим нагрузкам, уменьшились конфликтные ситуации в отношениях со сверстниками и родителями. Средняя продолжительность ремиссии энуреза составила 97,3 ± 21,2 дня (до лечения — 10,5 ± 3,8 дня) (p < 0,05).
Левокарнитин, или L-карнитин, — природная субстанция, продуцируемая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Карнитин прямо или косвенно участвует в метаболизме жирных кислот, глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, способствуя процессу энергообразования. Применялся левокарнитин (Элькар) в дозировке 20–30 мг/кг/сут, продолжительностью не менее 1 месяца.
Большое внимание на первом этапе уделялось психокоррекции, которая проводилась индивидуально или в групповой форме и была направлена на выявление и разрешение внутренних конфликтов самих родителей и детей.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов лечение гиперактивного мочевого пузыря в качестве монотерапии или в комплексе с метаболическими средствами проводили оксибутинином (Дриптан) — препаратом антимускаринового действия. Среди антимускариновых препаратов Дриптан является единственным официально разрешенным к применению у детей старше 5 лет на российском рынке.
Продолжительность лечения Дриптаном первоначально составила один месяц. В последующем по показаниям проводились повторные курсы. Степень расстройств мочеиспускания у больных была максимально выраженной. После первого курса лечения энурез исчез у 82%.
Увеличение эффективного объема мочевого пузыря, уменьшение числа мочеиспусканий, исчезновение и значительное уменьшение выраженности императивных позывов, императивного недержания мочи отмечалось у всех пациентов. Максимальная эффективность действия препарата была отмечена у больных с полным синдромом императивного мочеиспускания (p < 0,05).
При наличии ночной полиурии проводили терапию десмопрессином (Минирин) — синтетическим аналогом вазопрессина. Исследование влияния десмопрессина на резервуарную функцию мочевого пузыря и энурез у больных с гиперактивным мочевым пузырем показало, что у этих детей на фоне лечения отмечается увеличение среднего эффективного объема мочевого пузыря, снижение внутрипузырного давления и прекращение энуреза.
Полученные результаты явились основанием для продолжения лечения в дальнейшем в течение 3,5–6,5 мес. Помимо таблетированной формы десмопрессина (Минирин) имеется возможность использования назальной формы в виде спрея (Пресайнекс).
Для эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита на амбулаторном этапе предпочтение отдавали пероральным формам «защищенных» пенициллинов и цефалоспоринов третьего поколения, обладающих бактерицидным действием, таких как оригинальный препарат Аугментин (амоксициллина клавуланат) и Супракс (цефиксим). При неосложненной инфекции мочевых путей, для длительной противорецидивной терапии, а также для потенцирования действия антибиотиков применяли Фурамаг 50 мг (фуразидин) и растительный препарат Канефрон Н. Концентрация Фурамага в моче в 3 раза выше, чем у Фурагина (фуразидин), а токсичность в 8,3 раза ниже, чем у Фурадонина (нитрофурантоин). Резистентность к Фурамагу развивается гораздо медленней, чем к другим антибактериальным препаратам. Препарат обладает высокой биодоступностью. Благодаря фармакологическим свойствам составляющих Канефрона Н (золототысячник, любисток, розмарин), действие его многогранно и разнонаправлено.
С иммуномодулирующей целью подросткам с рецидивирующим течением пиелонефрита назначали препарат рекомбинантного интерферона альфа-2 Генферон в свечах. Входящий в состав препарата таурин выполняет функцию нейромедиатора, тормозящего синаптическую передачу. Он играет большую роль в липидном обмене, способствует оптимизации энергетических и обменных процессов. По показаниям проводилась оперативная коррекция аномалий развития органов мочевой системы для восстановления уродинамики верхних и нижних мочевых путей.
Физиотерапия сохраняет важные позиции в качестве элемента комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря и энуреза. Из физических факторов применяли регионарную гипертермию мочевого пузыря, суть которой состоит в 20–30-минутных сеансах глубокого его прогревания в надлобковой области с помощью парафина (или термохимической грелки). Прогревание может быть заменено магнитотерапией (лучше бегущим магнитным полем) в проекции мочевого пузыря. Такое воздействие обладает миорелаксирующим влиянием на стенку мочевого пузыря и сфинктер.
Более высокий клинический результат достигается при сочетании местных методик воздействия с центральными. С этой целью нами применялась новая методика транскраниальной магнитотерапии бегущим магнитным полем по битемпоральной методике (приставка «Оголовье» к физиотерапевтическому аппарату «АМО-АТОС» или урологическому АМУС-01-«Интрамаг»). Такое воздействие обладает, с одной стороны, ноотропным эффектом, а с другой — оказывает воздействие на «парацентральную дольку» коры головного мозга, устраняя дисбаланс в детрузорно-сфинктерных отношениях [71].
Нашими исследованиями показано, что на фоне транскраниальной магнитотерапии балльная оценка клинической симптоматики императивного мочеиспускания снизилась в 1,3 раза относительно контроля, частота энуреза — в 1,7 раза. Эффективность результатов лечения оценивалась по динамике частоты энуреза и факторов, формирующих нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.
Длительность катамнеза составила 5 лет. После проведения комплексной терапии был достигнут суммарный положительный результат в 97% случаев. Выздоровление наступило в 47% случаев. В 43% произошло уменьшение частоты эпизодов энуреза более чем в 2 раза. Кратковременный эффект на фоне лечения с последующим рецидивом отмечался у 7% пациентов.
Неэффективным было лечение 3% больных из социально неблагополучных семей и со скрытой формой миелодисплазии.
Выводы:
Энурез представляет собой один из симптомов расстройств мочеиспускания, наблюдающихся в широком диапазоне проявлений — от изолированного непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна до его сочетания с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания.
Дисфункции мочевого пузыря и энурез у детей формируются под воздействием неблагоприятных факторов перинатального периода и раннего детства, являясь наиболее яркими проявлениями симптомокомплекса расстройств вегетативной нервной системы.
Вторичный энурез — это результат декомпенсации резидуально-органического фона с нарушением адаптации при повышенных нагрузках, что определяет единство диагностики и терапии энуреза первичного и вторичного происхождения.
Применение препаратов Кортексин и Пантокальцин в комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря и сопутствующих нервно-психических расстройств восстанавливает функции мочевого пузыря и улучшает качество жизни пациентов.
Дриптан (оксибутинин) и Минирин (десмопрессин) являются базовыми фармакологическими средствами для лечения энуреза и сопутствующих расстройств мочеиспускания. Максимальная эффективность действия оксибутинина — при полном синдроме императивного мочеиспускания, а десмопрессина — при наличии ночной полиурии.
Комплексная терапия энуреза с учетом этиопатогенеза заболевания значительно повышает эффективность лечения.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва
Источник: www.lvrach.ru