Что значит целевой уровень

— целевой уровень экономии ресурса i на трехлетний период, %.

Для государственных (муниципальных) учреждений, организованных после 2020 года, целевой уровень снижения потребления ресурсов на первый трехлетний период рекомендуется устанавливать относительно показателей базового года, предшествующего первому трехлетнему периоду, за который имеются полные годовые данные о потреблении ресурсов.

8.2. Установление целевого уровня снижения потребления ресурсов для последующих трехлетних периодов

Целевой уровень снижения потребления ресурсов государственных (муниципальных) учреждений на последующие периоды рекомендуется устанавливать относительно показателей года, предшествующего очередному трехлетнему периоду, на который устанавливается соответствующий целевой уровень снижения потребления ресурсов.

Для установления целевого уровня снижения потребления ресурсов на последующий трехлетний период рекомендуется определить удельные годовые расходы потребления ресурсов базового года для данного периода.

Поскольку целевой уровень снижения потребления ресурсов на последующий трехлетний период устанавливается относительно показателей базового года, за который на момент установления требований отсутствуют полные годовые данные о потреблении ресурсов, определение удельных годовых расходов ресурсов в данном году рекомендуется осуществлять с учетом фактических удельных годовых расходов ресурсов за полный второй год текущего трехлетнего периода.

Фактические значения удельных годовых расходов ресурсов за второй год текущего трехлетнего периода рекомендуется определять в порядке, описанном в разделе 6.3 настоящих Методических рекомендаций.

Полученные фактические значения удельных годовых расходов ресурсов, приведенные к сопоставимым условиям, рекомендуется сравнивать с целевыми уровнями снижения потребления ресурсов на второй год текущего трехлетнего периода, определенными по формуле (22).

Если фактическое значение удельного годового расхода ресурса на второй год текущего трехлетнего периода меньше или равно целевому уровню снижения потребления ресурсов на второй год текущего трехлетнего периода , удельный годовой расход потребления данного ресурса в базовом году для последующего трехлетнего периода рекомендуется принимать равным целевому уровню снижения потребления данного ресурса текущего трехлетнего периода .

Пример 19Удельный годовой расход тепловой энергии на нужды отопления и вентиляции в базовом году текущего трехлетнего периода, приведенный к сопоставимым условиям равен: .Целевой уровень снижения потребления тепловой энергии на нужды отопления и вентиляции на трехлетний период составляет: .Целевой уровень снижения потребления ресурсов на второй год трехлетнего периода равен: .Фактический удельный годовой расход тепловой энергии на нужды отопления и вентиляции на второй год текущего трехлетнего периода, определенный в соответствии с разделом 6.3 настоящих Методических рекомендаций равен: .Соответственно удельный годовой расход потребления данного ресурса в базовом году для последующего трехлетнего периода принимается равным целевому уровню снижения потребления данного ресурса текущего трехлетнего периода .

Если фактическое значение удельного годового расхода ресурса на второй год текущего трехлетнего периода больше целевого уровня снижения потребления ресурсов на второй год текущего трехлетнего периода , удельный годовой расход потребления данного ресурса в базовом году для последующего трехлетнего периода рекомендуется определять по формуле (24).

, (24)

— фактический удельный годовой расход ресурса i на второй год текущего трехлетнего периода;

— целевой уровень снижения потребления ресурса i на текущий трехлетний период.

Пример 20Удельный годовой расход тепловой энергии на нужды отопления и вентиляции в базовом году текущего трехлетнего периода, приведенный к сопоставимым условиям равен: .Целевой уровень снижения потребления тепловой энергии на нужды отопления и вентиляции на трехлетний период составляет: .Целевой уровень снижения потребления ресурсов на второй год трехлетнего периода равен: .Фактический удельный годовой расход тепловой энергии на нужды отопления и вентиляции на второй год текущего трехлетнего периода, определенный в соответствии с разделом 6.3 настоящих Методических рекомендаций равен: .Соответственно, удельный годовой расход потребления данного ресурса в базовом году для последующего трехлетнего периода равен: .

Далее для полученного значения удельного годового расхода потребления ресурса в базовом году определяется потенциал снижения потребления ресурсов в соответствии с разделом 6.4 настоящих Методических рекомендаций.

При наличии потенциала снижения потребления ресурсов рекомендуется определять целевой уровень снижения потребления ресурсов на последующий трехлетний период в порядке, установленном в разделе 7 настоящих Методических рекомендаций.

8.3. Особые условия установления целевого уровня снижения потребления ресурсов на трехлетний период

В случае, если учреждением реализованы все существующие и доступные к моменту установления целевого уровня снижения ресурсов мероприятия по энергосбережению и повышению энергоэффективности, которые возможно реализовать на объектах данного учреждения, то целевой уровень снижения потребляемых учреждением ресурсов рекомендуется не устанавливать. При этом учреждение должно предоставить подтверждение реализации мероприятий по энергосбережению и повышению энергоэффективности.

Источник: www.dokipedia.ru

Под контролем ли ваш сахар крови?

Люди с сахарным диабетом знают, что для того, чтобы оценить насколько успешно лечится их заболевание, можно использовать данные дневника самоконтроля и анализ на гликированный гемоглобин.

Гликированный гемоглобин крови исследуется при диабете каждые три месяца и говорит о среднем значении глюкозы за это время. Для каждого пациента эндокринолог выбирает индивидуальную цель по данному показателю – к какому уровню гликированного гемоглобина нужно стремиться. Но, к сожалению, даже достижение целевого значения (например, менее 6,5% или 7,0%) не всегда говорит об идеальном контроле диабета. При абсолютно одинаковом гликированном гемоглобине у разных людей могут быть очень разные колебания сахара крови. Один пациент может иметь стабильный уровень глюкозы и прекрасную компенсацию диабета, а другой – резкие перепады сахаров от 2 до 20 ммоль/л, опасные скрытые проблемы.

Системы непрерывного мониторирования глюкозы позволяют оценить еще один важный показатель контроля диабета — время в целевом диапазоне (ВЦД или TIR). Это процент времени, когда уровень глюкозы попадает в оптимальный целевой диапазон. С помощью ВЦД можно узнать сколько часов в сутки человек с диабетом проводит с нормальным сахаром крови. Здесь учитываются все значения глюкозы крови – до и после еды, через 2 часа и через 2 минуты, до и после физической нагрузке, в условиях покоя или стресса. Поэтому стандартный целевой (нормальный) диапазон почти для всех людей с диабетом — это сахара от 3,9 до 10,0 ммоль/л.

Все современные клинические рекомендации соглашаются с тем, что находиться в целевом диапазоне пациенту с сахарным диабетом важно не менее 70% времени. А значит, чтобы предотвратить осложнения диабета, глюкоза крови должна быть оптимальной почти 17 часов в сутки. К сожалению, множество пациентов проводят с хорошими сахарами гораздо меньшее время, продолжают «собирать осложнения» и даже не догадываются об этом.

Если вы хотите узнать насколько хорошо контролируется ваш диабет, сколько времени ваш уровень глюкозы находится в целевом диапазоне и не нужно ли срочно поменять терапию, воспользуйтесь непрерывным мониторированием глюкозы (например, системой флеш-мониторинга Freestyle Libre). В Паритете можно установить сенсор глюкозы, отследить все изменения сахара крови (до 2 недель), получить комментарии врача. За подробной информацией приглашаем к эндокринологу в наш центр.

Источник: cardioparitet.ru

Что значит целевой уровень

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала — предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Классификация уровней АД и определение АГ

Эксперты Европейского общества по АГ сохранили классификацию уровней АД и определение АГ и рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2 и 3 степень АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) (табл.1).

Таблица 1. Классификация клинического АД

Изолированная систолическая АГ

Критерием АГ по данным клинического измерения АД остался уровень 140 мм рт.ст. и выше для систолического (САД) и 90 мм рт.ст. и выше — для диастолического (ДАД). Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено САД 135 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 85 мм рт.ст. и выше. По данным суточного мониторирования АД диагностические отрезные точки составили для среднесуточного АД, соответственно, 130 и 80 мм рт.ст., дневного — 135 и 85 мм рт.ст., ночного — 120 и 70 мм рт.ст.(табл.2).

Таблица 2. Диагностические критерии АГ по данным клинического и амбулаторного измерения

Измерение АД

Диагноз АГ по-прежнему основывается на данных клинического измерения АД, при этом использование амбулаторных методов измерения АД поощряется и подчеркивается взаимодополняющее значение суточного мониторирования (СМАД) и домашнего измерения АД. В отношении офисного измерения АД без присутствия медицинского персонала признано, что в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать его для широкого клинического использования.

К преимуществам СМАД относятся: выявление гипертонии белого халата, более сильное прогностическое значение, оценка уровня АД в ночное время, измерение АД в условиях реальной жизни пациента, дополнительная возможность выявления прогностически значимых фенотипов АД, широкая информация при однократном выполнении исследования, включая краткосрочную вариабельность АД. К ограничениям СМАД относят дороговизну и ограниченную доступность исследования, а также его возможное неудобство для пациента.

К преимуществам домашнего измерения АД относят выявление гипертонии белого халата, экономичность и широкую доступность, измерение АД в привычных условиях, когда пациент более расслаблен, чем на приеме у врача, участие пациента в измерении АД, возможность повторного использования в течение длительных периодов времени и оценку вариабельности «день ото дня». Недостатком метода считают возможность получения измерений только в покое, вероятность ошибочных измерений и отсутствие измерений в период сна.

В качестве показаний для выполнения амбулаторного измерения АД (СМАД или домашнего АД) рекомендованы следующие: состояния, когда высока вероятность гипертонии белого халата (АГ 1 степени при клиническом измерении, значительное повышение клинического АД без поражения органов-мишеней, связанных с АГ), состояния, когда высоко вероятна скрытая АГ (высокое нормальное АД по данным клинического измерения, нормальное клиническое АД у пациента с поражением органов-мишеней или высоким общим сердечно-сосудистым риском), постуральная и постпрандиальная гипотония у пациентов, не получающих и получающих антигипертензивную терапию, оценка резистентной гипертонии, оценка контроля АД, особенно у пациентов высокого риска, чрезмерно выраженная реакция АД на физическую нагрузку, значительная вариабельность клинического АД, оценка симптомов, указывающих на гипотонию при проведении антигипертензивной терапии. Специфическим показанием для выполнения СМАД считается оценка ночного АД и ночного снижения АД (например, при подозрении на ночную АГ у пациентов с апноэ во сне, хронической болезнью почек (ХБП), сахарным диабетом (СД), эндокринной АГ, автономной дисфункцией).

Скрининг и диагностика АГ

Рекомендуется использовать следующий алгоритм скрининга и диагностики АГ (рис. 1).

Для диагностики АГ в качестве первого шага рекомендуется клиническое измерение АД. При выявлении АГ рекомендуется либо измерять АД на повторных визитах (за исключением случаев повышения АД 3 степени, особенно у пациентов высокого риска), либо выполнять амбулаторное измерение АД (СМАД или самоконтроль АД (СКАД)). На каждом визите должно выполняться 3 измерения с интервалом 1-2 мин, дополнительное измерение должно быть выполнено, если разница между первыми двумя измерениями составляет более 10 мм рт.ст. За уровень АД пациента принимают среднее двух последних измерений (IC). Амбулаторное измерение АД рекомендуется в ряде клинических ситуаций, таких как выявление гипертонии белого халата или скрытой АГ, количественной оценки эффективности лечения, выявления нежелательных явлений (симтомной гипотонии) (IA).

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого риска, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД (IC). У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске (IIbC), но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано (IIIC).

У пациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД (IIaC), а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД — интенсификацию антигипертензивной терапии в виду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (IIaC).

Касательно измерения АД нерешенным остается вопрос об оптимальном методе измерения АД у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики АГ.

Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

В Рекомендациях сохраняется подход к определению общего сердечно-сосудистого риска по SCORE с учетом того, что у пациентов с АГ этот риск значительно возрастает при наличии поражения органов-мишеней, свяазанного с АГ (особенно, гипертрофии левого желудочка, ХБП). К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее, возвращен) уровень мочевой кислоты, добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более. К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска.

К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Другие ФР, ПОМ и заболевания

Источник: ossn.ru