В предыдущих статьях мы объяснили, что же такое Добровольное Медицинское Страхование (ДМС), и обозначили его принципиальные отличия от ОМС (Обязательного Медицинского Страхования). Сегодня постараемся выяснить, какие же преимущества мы имеем, если оформляем полис ДМС.
Итак, полис ОМС позволяет обращаться за медицинской помощью в государственные лечебные учреждения по всей территории нашей страны, причем совершенно бесплатно. Возникает вопрос: зачем же дополнительно платить за медицинское страхование, если уже имеется бесплатный полис ОМС?
Не многие знают, что Государственные Фонды ОМС после получения денежных средств из фонда оплаты труда (3,6 %) распределяют их по страховым компаниям. Фактически это означает, что Ваше лечение в государственных бюджетных учреждениях оплачивает конкретная страховая компания, в которой у Вас приобретен полис ОМС, а не «государство».
Страховая компания, как любая коммерческая организация, имеет цель повысить свою прибыль и снизить расходы. В связи с этим уже сейчас в государственных клиниках ведется строгий контроль назначений и проводимого лечения.
Полис ОМС и полис ДМС, в чём принципиальная разница.
Для Вас это означает, что чтобы получить в государственной клинике назначение на то или иное обследование, либо попасть на прием к узкому специалисту (эндокринолог, маммолог, онколог и др.) необходимо сначала посетить врача-терапевта для подтверждения показаний, затем записаться к узкому специалисту, а затем только получить направление на обследование. С учетом записи и времени ожидания это может занять в государственной клинике до 1-2 недель. Анализы крови назначаются только в соответствии с рекомендуемым объемом. Как раньше, «для профилактики всем» общий анализ крови, биохимию и общий анализ мочи, ЭКГ и т.п. на первом же приеме Вам не значат, чтобы «просто проверить здоровье». Профилактические осмотры и обследования возможны сейчас в системе ОМС только в рамках программ диспансеризации населения в соответствии с датой рождения.
Конечно, по программам ДМС врач определяет назначения тоже строго в соответствии с показаниями, однако практически в любой частной клинике по ДМС Вы сможете записаться на прием к узкому специалисту по собственному желанию сразу же, минуя прием терапевта, сократив этим время до приема и проведения исследования до 1-2 дней.
В государственных клиниках зачастую диагностические кабинеты и врачи-специалисты (кроме терапевта) имеют ограниченный режим работы. Из-за этого Вам, наверняка, придется отпрашиваться с работы, чтобы посетить клинику, либо записываться на прием на удобное для Вас время за 2-3 недели.
В частных клиниках по полису ДМС Вам предложат удобное время записи, начиная даже с 7:30 ч утра и до 22 ч вечера, а также в выходные и праздничные дни. Заботиться о своем здоровье Вы сможете в свободное время, не создавая проблем с работодателем. Учитывая, что частные клиники имеют, как правило, несколько филиалов, время выбора свободного времени для записи очень велико, и даже на удобное время Вы сможете записаться за 1-2 дня.
Зачем нужен полис ДМС, и как сходить ко всем нужным врачам бесплатно
«Если у меня есть полис ОМС, то я могу получить любые медицинские услуги бесплатно», — самое распространенное заблуждение среди наших граждан. Во-первых, как мы уже говорили, виды медицинских услуг определяются только в соответствии с показаниями, т.е. они уже заведомо не «любые». Во-вторых, на многие дорогостоящие услуги и виды медицинской помощи, такие как, например, дорогостоящие операции или МРТ (магнито-резонансная томография) Вам придется ждать квоты, либо оплачивать лечение и диагностику за свой счет. В-третьих, существуют федеральные и региональные законы, которые обозначают список медицинских услуг, включенных в перечень по программе ОМС. Многие услуги в таком перечне отсутствуют, и получить их можно, только оплатив за собственный счет.
По полису ДМС во многие программы включены как МРТ, услуги стационара, так и другие дорогостоящие обследования. При этом время записи на такое обследование или госпитализацию составит всего 3-5 дней, даже с учетом необходимой подготовки (перед госпитализацией). Конечно, это увеличивает стоимость полиса ДМС, однако даже такое увеличение стоимости обойдется Вам намного дешевле, чем оплата исследований или лечения за собственный счет.
При покупке полиса ДМС Вы всегда получаете программу страхования, в которой четко обозначен перечень услуг, которые могут быть Вам оказаны, а также перечень исключений. По полису ОМС не всегда можно четко понять, должны ли Вам оказать помощь бесплатно, либо нет, и входит ли необходимая помощь в перечень программы ОМС. В государственной клинике четкого ответа добиться от кого-либо крайне сложно, поэтому придется самостоятельно изучать законодательство РФ или обращаться за юридическими услугами.
По полису ОМС для получения помощи Вы обязательно должны прикрепиться к одной конкретной клинике в городе проживания. Изменить такое прикрепление возможно только 1 раз в год. Таким образом, кроме того, что Вы не сможете изменить место обслуживания, Вы также не сможете сменить врача, если вдруг приемом кого-либо Вы останетесь недовольны, т.к. в конкретной клинике обычно ведет прием ограниченное число специалистов.
Частные клиники, где Вы сможете обслуживаться по полису ДМС, как правило, имеют несколько филиалов (от 2-х до 22-х). В каждом из них Вы сможете получать услуги в зависимости от удобства расположения (рядом с домом, работой или дачей), или в любое время записаться на прием к конкретному выбранному врачу-специалисту или сменить его.
При вызове скорой помощи по ОМС, либо при направлении на плановую операцию Вы, как правило, не имеете возможности выбора стационара. Например, скорая помощь отвезет Вас в ближайший стационар в районе, где будут свободные места.
По полису ДМС, наоборот, по списку стационаров в Вашей программе по Вашей просьбе будут учтены Ваши пожелания, и Вы будете направлены на лечение в нужную клинику.
По ДМС в частной клинике Вы получите качественный клиентский сервис на высоком уровне, т.к. частные компании дорожат своей репутацией и стараются создавать необходимые условия и удобства для того, чтобы клиент остался доволен.
В государственных клиниках системы ОМС, к сожалению, нет системы четкого контроля сервиса. Наверняка, каждый из нас хоть раз сталкивался с некорректным обращением персонала или отсутствием возможности получить хоть какую-нибудь информацию о клинике, графике приема, собственном здоровье и других интересующих вопросах.
К вопросу о получении информации: по полису ДМС Вы всегда можете обратиться к ответственному сотруднику организации, с которой Вы заключили Договор (более подробно об этом в наших следующих статьях). В самих частных клиниках всегда есть старшие по смене, заведующие отделениями и главные врачи, к которым при возникновении проблемы или вопроса Вы можете обратиться всегда и получить помощь.
По ОМС в государственных лечебных учреждениях Вы зачастую не найдете никого, кто мог бы Вам что-то подсказать и посоветовать. Заведующих отделением очень сложно застать на месте, а сотрудники регистратуры либо неохотно отвечают на вопросы, либо попросту не владеют нужной Вам информацией.
При оплате медицинских услуг, не входящих в программу ДМС, в частной клинике Вы можете получить скидку на такие услуги от 5 до 20 %. При оплате медицинских услуг, не входящий в перечень по ОМС, как в государственной, так и в частной клинике, скидки при оплате не предоставляются.
Таким образом, основными преимуществами ДМС перед ОМС являются:
- Отсутствие очередей для записи на приемы и обследования;
- Возможность выбора более широкого спектра времени и дат для записи на прием;
- Возможность самостоятельного выбора программы страхования в зависимости от необходимых услуг;
- Возможность самостоятельного выбора клиник для обслуживания;
- Высокий уровень клиентского сервиса;
- Возможность свободного доступа к информации, связанной с Вашей программой ДМС или состоянием здоровья;
- Скидки на услуги, не входящие в перечень программы.
Желаем Вам крепкого здоровья!
Источник: medpul.ru
Способы оплаты медицинских услуг при ДМС
Оплата медицинских услуг при добровольном медицинском страховании может быть осуществлена разнообразными способами.
Традиционный способ оплаты медицинских услуг при ДМС
Замечание 1
При традиционном способе оплаты медицинская организация выставляет клиенту счет на оплату. Клиент оплачивает такой счет, после чего предоставляет его в страховую организацию, которая будет компенсировать ему расходы на проведение лечения.
Возможным является вариант, когда клиент, получая счет, отправляет его страховщику для совершения оплаты.
В настоящий момент страховщики начали использовать отложенные расчеты с клиентами по ниже представленной схеме оплаты медицинских услуг.
Сущность ее заключена в том, что страховщик принимает к оплате счета лишь при достижении определенной страховым договором суммы. К примеру, страховая организация не осуществляет выплаты по страхованию до тех пор, пока клиент не израсходует сумму на медицинское обслуживание с начала года, а потом происходит возмещение всей этой суммы. Это условие дает возможность страховщику:
- сэкономить расходы на проведение дела;
- не выводить резервные суммы из процессов капитализации.
Способ оплаты медицинских услуг при ДМС без участия клиента
Наиболее распространенным считается способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинская организация отправляет счет на оплату представленных услуг непосредственным образом в страховую компанию. Причем такие счета могут быть выставлены за согласованные медицинским учреждением и страховщиком периоды по группировкам излеченных клиентов, которые застрахованы такой страховой организацией.
При такой схеме оплаты большое значение уделено расчетам стоимости услуг медицинского характера. Традиционно каждое государство обладает специальными законодательно утвержденными тарифами платных медицинских услуг, используемыми в процессе расчетов в пределах социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование применяет их в качестве базиса собственных расчетов, используя системы оплаты исходя из 100, 150 либо даже 300 процентного тарифа социального обеспечения либо ОМС, что находится в зависимости от определенной программы страхования, которая выбрана страхователем.
«Способы оплаты медицинских услуг при ДМС»
Готовые курсовые работы и рефераты
Решение учебных вопросов в 2 клика
Помощь в написании учебной работы
Методики оплаты медицинских услуг при ДМС
В России выработаны методологические рекомендации по порядку образования и экономического обоснования территориальных программ ОМС, в которых указано, что оплата медицинской помощи в пределах ОМС реализуется по тарифам, которые приняты в объеме тарифного соглашения, которое заключено органами власти, страховыми и медицинскими учреждениями на территории субъектов РФ. Но ни одним документом не закрепляется практика применения таких тарифов в области ДМС ни как базы расчетов с медицинскими компаниями, ни как экономического обоснования цены программ ДМС.
Замечание 2
В последнее время из-за наметившейся тенденции неуклонного подорожания медицинских услуг, а также наблюдающегося прироста убыточности в медицинском страховании по прямым операциям страхования начали появляться абсолютно новые системы оплаты услуг медицинского характера.
Лидером в таком направлении стали США, где ДМС составило главную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще начало встречаться медицинское страхование с контролем использования страховых средств. Были образованы организации по поддержке здоровья «Health Maintenance Organizations» (HMO), которые представляют собой смешанную форму обществ по взаимному страхованию и медицинских организаций.
НМО занимаются сбором страховых взносов с собственных членов, образуют собственный штат медицинского персонала либо заключают договоры с иными медицинскими учреждениями для обслуживания собственных членов. Оплата медицинских услуг проводится или по утвержденной смете расходов, если медицинская организация полностью финансируется НМО, или по специализированным тарифным соглашениям с привлеченными к обслуживанию членами НМО медицинскими учреждениями и врачами. Член НМО обладает правом обращения за помощью лишь в те медицинские учреждения, которые ему предложены на выбор НМО. НМО предоставляет собственным членам абсолютный традиционный набор услуг медицинского характера. Страхование и лечение в подобных учреждениях стоит дешевле, так как НМО в один момент и финансирует, и оказывает помощь медицинского характера собственным членам, то есть реализует абсолютный оперативный контроль над эффективным использованием средств страхования.
НМО занимаются исключительно коллективным страхованием, реализуемым на совместной основе с:
- наемными работниками;
- работодателями.
Замечание 3
В РФ в последний период и связи с активнейшим развитием рынка ДМС страховые медицинские организации тоже начали предоставлять медицинскую помощь самостоятельно, или приглашая требующихся специалистов, или образуя собственные медицинские организации.
Иным способом понижения убыточности ДМС стало развитие такой разновидности страхования, которая предусматривает оплату страховщиком всех требующихся застрахованному лицу медицинских услуг на протяжении года с последующей (к завершению календарного года) доплатой страхователем перерасходов аккумулированных средств взносов страхования по определенным разновидностям лечения. В страховой договор на подобных условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг специалистов-врачей, дорогостоящих обследований в области диагностики. Обыкновенно такие условия представления медицинских услуг предлагаются договорами коллективного медицинского страхования при участии работодателя.
Иногда страховщики с целью увеличения привлекательности полисов ДМС могут включить в них условия реализации страховой выплаты клиенту наперед, до наступления события по страхованию. Подобная возможность представляется при направлении клиента на прохождение лечения в дорогостоящую частную клинику либо за границу.
Источник: spravochnick.ru
Кто оплачивает полис омс и дмс
ДМС и ОМС – это виды медицинского страхования, призванные покрыть расходы больного на обследование, лечение и реабилитацию.
Основное отличие этих видов страхования заключается в том, что:
- ДМС – это добровольное медицинское страхование;
- ОМС – это обязательное медицинское страхование.
ОМС осуществляется на государственном уровне и носит социальный характер. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией. Таким образом, государство берет на себя расходы по лечению своих граждан.
Поскольку ОМС – это государственный вид медицинского страхования, то тарифы на услуги медицинскому учреждению навязываются сверху. Понятно, что они далеки от реальной рыночной стоимости, на грани рентабельности. Поэтому ОМС-услуги оказывают только государственные учреждения с зачастую очень ограниченными материально-техническими возможностями. Кроме того, мы можем часто столкнуться с полным отсутствием энтузиазма у основных исполнителей – врачей и медсестер, что, как мы понимаем, связано с низким уровнем оплаты их труда.
Гораздо лучше дела обстоят с ДМС, где услуги оплачиваются из средств страхователя. Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. ДМС предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы и в наиболее оптимальные сроки (без очередей).
Таким образом, ДМС гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг и имеет более широкие возможности, в то время как полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг. Тем не менее, ОМС включает то, что чаще всего не покрывает полис ДМС – потеря трудоспособности, онкология, охрана здоровья мам и детей и др. Эти страховые случаи не входят в стандартный пакет ДМС и оплачиваются дополнительно.
Отличия и условия страхования по полисам ОМС и ДМС подробно рассмотрены в таблице.
ДМС и ОМС: отличия
Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ.
Все категории граждан.
В зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).
Законодательство РФ: форма, условия заключения договора, условия оказания медицинских услуг.
ГК РФ: условия заключения и расторжения договора.
Законодательство РФ: условия оказания медицинских услуг.
Список согласовывается на этапе заключения договора. Чем более он расширенный, тем дороже стоимость полиса.
Прием у врача происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи.
По записи в лечебных учреждениях, входящих только в систему ДМС.
Приоритет в обслуживании в лечебных учреждениях, входящих в систему ОМС и ДМС.
Предусмотрено законодательством РФ.
Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией.
В некоторых договорах ДМС предусматриваются штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.
Лечебные учреждения не всегда оснащены необходимым оборудованием.
Клиники в основном оснащены необходимым оборудованием.
Какие заболевания покрываются / не покрываются?
Простые анализы и исследования
Госпитализация
Включена в полис. Осуществляется в порядке общей очереди, иногда по квотам.
Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.
Включена. Список физиотерапевтических мероприятий ограничен возможностями лечебного учреждения.
Дорогостоящее и высокотехнологичное лечение и препараты
Покрывается в порядке общей очереди, часто – по квотам.
Согласовывается со страховой компанией в качестве дополнительного условия.
Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний
Косметологические операции и эстетическое протезирование
Ортопедическая помощь и протезирование зубов осуществляется лишь некоторым категориям граждан.
Косметологические операции – только по индивидуальному согласованию со страховой компанией.
Индивидуальные условия
Полисом могут быть предусмотрены такие дополнительные услуги, как оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.
Таким образом, ДМС – это, безусловно, очень удобная форма медицинского страхования. Конечно, полис ДМС недешев. Поэтому необходимо очень тщательно походить к выбору страховой компании, перечня лечебных учреждений и набора страховых рисков, предусмотренных программой страхования.
Источник: polis.life